【正文】 進(jìn)措施。1. 門診領(lǐng)藥時(shí)，住院期間、出院時(shí)皆應(yīng)提供病人適當(dāng)?shù)挠盟幹笇?dǎo)。B：符合下列項(xiàng)目4項(xiàng)者。3. 電子化藥物信息能提供醫(yī)師及病人方便使用。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 分析檢討藥物咨詢之質(zhì)與量。2. 提供醫(yī)療專業(yè)人員實(shí)時(shí)、正確的藥物咨詢服務(wù)，并備有咨詢紀(jì)錄。提供適當(dāng)?shù)乃幤沸畔重點(diǎn)]提供各項(xiàng)藥品相關(guān)數(shù)據(jù)并確保其可近性，編訂院內(nèi)采用藥品之處方集，及時(shí)增補(bǔ)新進(jìn)用藥品之相關(guān)信息。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 任何時(shí)段應(yīng)有緊急調(diào)撥藥品的處理機(jī)制。2. 病房常備藥的品項(xiàng)及數(shù)量應(yīng)有適當(dāng)管理。適當(dāng)之藥品運(yùn)送系統(tǒng)[重點(diǎn)]應(yīng)建立對(duì)院內(nèi)各部門有效之藥品供應(yīng)體制，以期適時(shí)提供病人正確的藥品。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 應(yīng)有藥品使用趨勢(shì)分析統(tǒng)計(jì)及檢討措施。46定期檢討藥品使用之適用性C：1. 醫(yī)院應(yīng)規(guī)定藥物錯(cuò)誤報(bào)告之通報(bào)程序及時(shí)限。?作藥物療效之后續(xù)追蹤評(píng)估。?提供劑量與頻次調(diào)整建議。(2) 藥物血中濃度監(jiān)測(cè)：?抽血時(shí)間正確。?對(duì)建議事項(xiàng)接受度之檢討。?用藥劑量之計(jì)算正確。B：符合C項(xiàng)，并有后續(xù)追蹤分析，且應(yīng)進(jìn)行病人藥物治療監(jiān)測(cè)（TDM）。(5) 有倡導(dǎo)。(3) 有檢討改進(jìn)。4. 藥物交互作用評(píng)估：(1) 有紀(jì)錄。(5) 對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)估。(3) 對(duì)調(diào)劑疏失實(shí)時(shí)通知相關(guān)單位補(bǔ)正。(1) 切實(shí)實(shí)施調(diào)劑疏失之預(yù)防措施。(6) 有關(guān)藥物不良反應(yīng)作業(yè)之倡導(dǎo)。(4) 有對(duì)已發(fā)生之藥物不良反應(yīng)之檢討措施。(2) 設(shè)有藥物不良反應(yīng)之有效通報(bào)流程。2. 應(yīng)執(zhí)行藥物不良反應(yīng)通報(bào)、追蹤及倡導(dǎo)（ADR）。4. 藥師應(yīng)了解病人之治療計(jì)劃內(nèi)容。2. 執(zhí)行藥師需具備藥品管理、用藥禁忌及調(diào)配步驟操作等知識(shí)，并有危機(jī)處理訓(xùn)練。B或A：符合下列項(xiàng)目4項(xiàng)者，且執(zhí)行質(zhì)量?jī)?yōu)良。A：符合B項(xiàng)，且提出改進(jìn)措施，并有成效。4. 雙重復(fù)核作業(yè)之落實(shí)。2. 處方正確性之確認(rèn)。5. 應(yīng)有調(diào)劑質(zhì)量管理措施。3. 臨時(shí)調(diào)配作業(yè)有確保其調(diào)制藥品之安全性及有效性之措施。優(yōu)良藥品調(diào)劑作業(yè)規(guī)范42藥品調(diào)劑作業(yè)適當(dāng)C：符合下列項(xiàng)目3項(xiàng)者B：符合下列項(xiàng)目4項(xiàng)者A：符合下列項(xiàng)目5項(xiàng)者1. 調(diào)劑作業(yè)應(yīng)有足夠的空間與照明，以減少發(fā)生調(diào)劑錯(cuò)誤的可能性。(9) 實(shí)施UDD作業(yè)，藥師接受醫(yī)師直接的醫(yī)囑，依完整的藥歷調(diào)劑以確保用藥適當(dāng)性及正確性。(7) 調(diào)劑作業(yè)雙重復(fù)核。(5) 有自動(dòng)停止給藥之設(shè)計(jì)。(3) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方即刻知會(huì)醫(yī)師處理，且留有紀(jì)錄，并做統(tǒng)計(jì)分析及有改進(jìn)措施。：(1) 住院處方箋記載完整及單一劑量所給予之藥品均有標(biāo)示病人姓名、藥品名稱、含量、數(shù)量。(9) 調(diào)劑后藥事人員于處方箋上簽名或蓋章。(7) 藥袋之標(biāo)示完整，符合衛(wèi)生署公告之十三項(xiàng)規(guī)定。(5) 應(yīng)有門診病人直接取得處方箋之設(shè)計(jì)。(3) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方即刻知會(huì)醫(yī)師處理，且留有紀(jì)錄，并做統(tǒng)計(jì)分析及有改進(jìn)措施。1. 門急診調(diào)劑：(1) 處方箋上印載之項(xiàng)目完整。B：符合下述門急診調(diào)劑9項(xiàng)及住院調(diào)劑9項(xiàng)。3. 調(diào)劑后確認(rèn)的機(jī)制應(yīng)依處方評(píng)估步驟、復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)的調(diào)劑錯(cuò)誤、及院內(nèi)有關(guān)部門發(fā)現(xiàn)之狀況等，分別取得相關(guān)部門之報(bào)告并予調(diào)查。提供病人藥事照顧之正確性、適當(dāng)性及具成效[重點(diǎn)]1. 明文規(guī)定門診及住院調(diào)劑的作業(yè)程序。4. 須冷藏之藥品應(yīng)區(qū)隔放置于專用冰箱中，并維持適當(dāng)?shù)臏囟?，留有溫度紀(jì)錄。2. 應(yīng)盡量避免藥品分裝；若有進(jìn)行藥品分裝，則分裝藥品應(yīng)有適當(dāng)容器，且外包裝應(yīng)有藥品名稱、劑量及分裝日期。B或A：符合C項(xiàng)，且執(zhí)行質(zhì)量?jī)?yōu)良。、運(yùn)送、配置及廢棄物處理。2. 執(zhí)行質(zhì)量?jī)?yōu)良。4. 訂有管制藥品遺失或破損時(shí)的處理步驟，予以記錄、呈報(bào)，并有紀(jì)錄可查。2. 使用第一級(jí)至第三級(jí)管制藥品之醫(yī)生應(yīng)領(lǐng)有管制藥品使用執(zhí)照，并開立管制藥品專用處方箋。B或A：符合C項(xiàng)，且執(zhí)行質(zhì)量?jī)?yōu)良。3. 防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。37調(diào)劑及藥品保管處所之藥品應(yīng)妥善管理及保存C：1. 藥品保管，均應(yīng)依照藥品種類施行溫度、濕度管理，且應(yīng)包含清潔管理。2. 藥品庫(kù)存管理及效期管理的自動(dòng)化。3. 藥品庫(kù)存管理應(yīng)由藥事人員負(fù)責(zé)。36藥品庫(kù)存管理訂有辦法，并確實(shí)執(zhí)行C：1. 對(duì)于院內(nèi)藥品建立存量及效期管制機(jī)制。B：符合C項(xiàng)，且依庫(kù)存量及驗(yàn)收業(yè)務(wù)量之考慮，設(shè)定適當(dāng)?shù)挠嗁?gòu)量及訂購(gòu)時(shí)間間隔。3. 建立良好藥品供應(yīng)，適時(shí)提供病人正確的藥品。2. 應(yīng)有公開的藥品采購(gòu)步驟，掌握適當(dāng)?shù)膸?kù)存量，得以有效率的執(zhí)行采購(gòu)業(yè)務(wù)及驗(yàn)收作業(yè)。2. 制訂藥品之使用標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)信息檢討與訂定控管政策且執(zhí)行狀況良好。B：符合C項(xiàng)，且符合下列第1項(xiàng)或第2項(xiàng)。3. 藥事委員會(huì)定期開會(huì)并留有紀(jì)錄。34與醫(yī)療部門共同設(shè)立藥事委員會(huì)，討論院內(nèi)藥品使用管理事宜，并訂有議事規(guī)則且運(yùn)作良好，列有紀(jì)錄C：藥事委員會(huì)應(yīng)有健全之組織、完整之功能及具體成效：1. 藥事委員會(huì)有適當(dāng)組織并訂有章程。A：符合C項(xiàng)，且符合下列第1項(xiàng)及第2項(xiàng)1. 視需要設(shè)置收塵設(shè)備、局部排氣等顧及調(diào)劑室工作人員安全的設(shè)備及相關(guān)機(jī)器，定期保養(yǎng)及檢查并有紀(jì)錄可查。5. 藥品信息軟件、硬設(shè)備定期更新。3. 應(yīng)有獨(dú)立之藥品儲(chǔ)存空間、配以適當(dāng)?shù)目照{(diào)及安全設(shè)施。33藥劑部門之設(shè)備及設(shè)施應(yīng)符合業(yè)務(wù)所需，并妥善保養(yǎng)及維護(hù)C：1. 應(yīng)有足夠之空間、設(shè)備以提供藥事作業(yè)所需。B或A：符合C項(xiàng)，且藥事人力及工作量皆符合中央健康保險(xiǎn)局標(biāo)準(zhǔn)者。藥事法藥師法醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)32藥劑部門組織分工完善、人力配置適當(dāng)，足以完成對(duì)病人之藥事照護(hù)，且藥事人員皆有執(zhí)業(yè)登錄C：1. 適當(dāng)?shù)乃幨氯肆Γ厢t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。，另要擔(dān)任藥品使用的信息提供者，其人數(shù)不僅需符合法規(guī)要求，且應(yīng)配合醫(yī)院機(jī)能及業(yè)務(wù)量變化，建立適當(dāng)?shù)娜肆φ{(diào)整體制。另，第12條規(guī)定輻射管理委員會(huì)應(yīng)至少每6個(gè)月開一次會(huì)。[注]1. 依照國(guó)家相關(guān)法規(guī)之規(guī)范，醫(yī)院在符合相關(guān)規(guī)定的前提下，可依實(shí)際需求自行評(píng)估與規(guī)劃。3. 污染廢棄物之處理符合國(guó)家規(guī)定且執(zhí)行成效優(yōu)良。B或A：符合C項(xiàng)，且符合下列內(nèi)容2項(xiàng)者評(píng)為B；符合全部者評(píng)為A：1. 輻射防護(hù)人力充足并能確實(shí)執(zhí)行輻射防護(hù)業(yè)務(wù)且紀(jì)錄詳實(shí)。2. 應(yīng)有游離輻射防護(hù)措施及測(cè)試工作紀(jì)錄。4. 迅速提供正確的影像診療報(bào)告且配合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢或轉(zhuǎn)院等需求。2. 建置迅速且有效的放射會(huì)診機(jī)制。B或A：符合C項(xiàng)，且符合下列內(nèi)容2項(xiàng)者評(píng)為B；符合全部者評(píng)為A：1. 檢討會(huì)之經(jīng)過(guò)及結(jié)果應(yīng)記錄于病人診療紀(jì)錄內(nèi)。2. 放射線治療檢討會(huì)須定期舉行，并納入每個(gè)病人治療計(jì)劃內(nèi)實(shí)行。、急救設(shè)備完善、制定完整安全與應(yīng)變標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，且演練純熟。4. 各類影像皆能立即調(diào)閱。2. 報(bào)告內(nèi)容完整且能協(xié)助臨床診療。(3) 特殊診療報(bào)告內(nèi)容需適當(dāng)詳實(shí)。29放射診療質(zhì)量適當(dāng)、檢查過(guò)程安全且紀(jì)錄完整C：1. 診療報(bào)告質(zhì)量適當(dāng)：(1)診療報(bào)告應(yīng)由放射?？漆t(yī)師判讀，如由住院醫(yī)師判讀需由主治醫(yī)師指導(dǎo)、復(fù)簽。2. 新的影像必須適當(dāng)保管以利診斷調(diào)閱比較，影像診斷部門應(yīng)有足夠保管空間，但若采PACS則不在此限。3. 放射線內(nèi)部規(guī)劃設(shè)計(jì)能以病人為考慮，且提供安全、舒適的環(huán)境。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 儀器設(shè)備定期更新，且編制預(yù)算汰舊換新。3. 有關(guān)設(shè)備及儀器之保養(yǎng)，應(yīng)與廠商訂定設(shè)備及儀器之維修保養(yǎng)合約，并應(yīng)制成檢查操作手冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)輻射防護(hù)人員管理辦法放射性物質(zhì)或可發(fā)生游離輻射設(shè)備操作人員管理辦法醫(yī)事放射師法醫(yī)事放射師法施行細(xì)則原子能法原子能法施行細(xì)則28放射診斷或治療儀器適當(dāng)且齊全，且定期檢查、維修、校正所有儀器，并保有紀(jì)錄C：1. 依醫(yī)院規(guī)模、功能及其它一般條件設(shè)置適當(dāng)?shù)膬x器。B或A：符合C項(xiàng)，且、服務(wù)年資、訓(xùn)練資歷充足，且服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良。　放射線作業(yè)　放射線部門體制完備27應(yīng)由有適當(dāng)訓(xùn)練、指導(dǎo)、技巧及經(jīng)驗(yàn)的人員執(zhí)行檢查并了解其臨床意義C：、相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)等須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法規(guī)之規(guī)定。B或A：符合C項(xiàng)，且。26病理檢體登錄、傳送運(yùn)作適當(dāng)且報(bào)告完整C：、傳送、報(bào)告等作業(yè)之速度與正確性，應(yīng)符合相關(guān)要求。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 具備設(shè)施、設(shè)備、機(jī)器并可于院內(nèi)處理大部分病理診斷需求。B或A：符合C項(xiàng)，且有專任解剖病理醫(yī)師。24可實(shí)施解剖病理服務(wù)之人員素質(zhì)適當(dāng)解剖病理醫(yī)師的必要性須依醫(yī)院規(guī)模、機(jī)能及其它相關(guān)事項(xiàng)調(diào)整。23提供之解剖病理服務(wù)應(yīng)能滿足病人醫(yī)療需求，且符合法令規(guī)定C：人員配置及服務(wù)內(nèi)容須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法規(guī)之規(guī)定。解剖病理作業(yè)解剖病理作業(yè)體制完備且運(yùn)作良好[重點(diǎn)]1. 應(yīng)依醫(yī)院規(guī)模、手術(shù)件數(shù)、細(xì)胞診斷數(shù)、病理解剖數(shù)等條件評(píng)估設(shè)置專任解剖病理醫(yī)師的必要性及診斷體制。（至少每年2次）舉行委員會(huì)檢討及防止副作用、事故對(duì)策及指針，并有會(huì)議紀(jì)錄可查。，確實(shí)記錄并保存所用血液批號(hào)。4. 定期保養(yǎng)、檢查相關(guān)器械，并有紀(jì)錄。2. 工作時(shí)間外（夜間、休假日）急救時(shí)，應(yīng)明訂血液的訂購(gòu)及使用作業(yè)并有手冊(cè)。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 明確設(shè)置血液之保管、供應(yīng)或訂購(gòu)的負(fù)責(zé)人員或部門，并明訂業(yè)務(wù)執(zhí)行步驟、業(yè)務(wù)內(nèi)容及責(zé)任。2. 對(duì)于夜間及時(shí)間外的服務(wù)有因應(yīng)措施。血液的批號(hào)應(yīng)予記錄，紀(jì)錄應(yīng)保管10年。3. 血品從冰箱取出送到病房及手術(shù)室之步驟應(yīng)明確，并有作業(yè)手冊(cè)。應(yīng)有手冊(cè)明確說(shuō)明夜間作業(yè)體制及緊急時(shí)血液之供應(yīng)制度。B或A：符合C項(xiàng)，且每年一次執(zhí)行內(nèi)部質(zhì)量稽核暨外部評(píng)估達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。20應(yīng)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量稽核活動(dòng)，并應(yīng)定期接受外部評(píng)估C：1. 確實(shí)定期接受院外評(píng)估。B或A：符合C項(xiàng)，且1. 參加相關(guān)團(tuán)體辦理的院外精確度管理，以利客觀評(píng)估并改進(jìn)精確度管理。5. 委外代檢者，應(yīng)定期要求委托代檢單位提供精確度管理相關(guān)結(jié)果。3. 依據(jù)目的整理精確度