【正文】 事很不容易，為什么說它不容易？我們的醫(yī)保部門想不通，多少年來醫(yī)保干了什么，醫(yī)保是替居民、替病人付費，你看病了我替你付醫(yī)藥費，我替你付住院費等。這是簽約服務(wù)這個很大的優(yōu)點。它是一個長期的行為改變，長期的這個各種問題的監(jiān)控，所以很磨人，既需要知識、又需要韌性，需要雙方的心甘情愿的合作。醫(yī)生有幾條義務(wù)、責(zé)任，病人也有幾條義務(wù)、責(zé)任，雙方要互相合作，都要有承諾，都要心甘情愿的簽字，這樣一來才有可能變成一種又是平等、又是互動的、又是雙方心甘情愿的結(jié)成了同盟，這樣一種同盟，對慢性病防控這個世紀(jì)性的任務(wù)，就有利于他的落實。這里邊沒有任何居民這方面的承諾。這個協(xié)議他有責(zé)任和承擔(dān)主體。而全科醫(yī)生就把他合作維護健康的責(zé)任就分擔(dān)給了居民和他的家庭，他也有這個責(zé)任，他需要把這個責(zé)任除了自己做，還要分擔(dān)給他的團隊，甚至還要分擔(dān)給他的服務(wù)對象，如果服務(wù)對象不配合，那他肯定做不好。所以這個契約服務(wù)是一種很好的制度創(chuàng)新。實際上我們多年來對全科醫(yī)生的了解已經(jīng)知道，他是一種連續(xù)性的服務(wù)，他要和居民個人、家庭和社區(qū)結(jié)成一種非常牢固的同盟關(guān)系。所有這些現(xiàn)在還都沒有很詳細(xì)的執(zhí)行文件，但是據(jù)我所知正在制定，春節(jié)后就有可能開始做這個全科醫(yī)生制度的試點。這里，文件里沒有提不同的地方每個人到底應(yīng)該交多少錢一年。這三個部分，現(xiàn)在還沒有很詳細(xì)的文件，但是據(jù)我了解，醫(yī)保要付大頭。這三種服務(wù)，他的費用里邊，這個全科醫(yī)生的大頭是什么？第一條，是按簽約居民數(shù)收取服務(wù)費，這個將成為主要的收入渠道。可是從科學(xué)上來說，我看你不一定需要，可是你特別需要，你孤獨，你需要有人跟你去聊聊天。還有一些比較細(xì)致的，比如說你一定讓我每個星期都要到你們家里去做一次家訪。這個所謂非約定服務(wù)，那就是剛才說的那些基本的服務(wù)內(nèi)容里頭沒有的服務(wù)。既然不簽約就沒有醫(yī)保給他提供這種服務(wù)費了，所以他就得自己花錢，他臨時看一次病人他要臨時花一次錢，那和現(xiàn)在是一樣的。第二個方面，是為非簽約居民提供門診服務(wù)，按項目收取服務(wù)費。還有也可能，還有這個人已經(jīng)是得了一些比較重的慢性病了，還要幫助他康復(fù)，或者在必要的要幫助他轉(zhuǎn)診，向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診回來出院還要接著管理，可能也就是這些。以及還要幫助他如果得了慢性病，要幫助他康復(fù)、幫助他控制合并癥等。所以你一定要做我的首診醫(yī)生，我信任你，我有事先找你，這個是最主要的。真正的協(xié)議樣本現(xiàn)在還沒有看到，因為制度提出來了，但是大家還要做準(zhǔn)備。所謂約定服務(wù)，就是簽約居民條文上，協(xié)議里寫明了服務(wù)，現(xiàn)在還沒有看到這個協(xié)議。醫(yī)生少一點的地方，有的人要負(fù)責(zé)兩三千人，所以我們?nèi)×艘粋€中位,2000人左右。這個2000人左右，實際上是全世界的一個大致的這個算法。它還說，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)生簽定協(xié)議，干什么？確保全科醫(yī)生和居民服務(wù)協(xié)議的落實。你看這范圍多大，它不僅僅是你一個小的居委會，一個比較小的街道社區(qū)，而是你可以在一個縣、一個市、一個區(qū)的范圍內(nèi)來選擇醫(yī)生。這個一定期限，一般指的是一年。它說什么？它說要推行全科醫(yī)生和居民建立契約服務(wù)關(guān)系。你在網(wǎng)上，只要你走到政府網(wǎng)，打出全科醫(yī)生制度的這個題目就可以得到這個文件，可以下載。我們國家的這個老百姓的這個健康的狀況也有可能得到根本的改善。這個政府的錢又不夠，所以怎么能夠真正的推動醫(yī)療改革？但是他們說如果這次醫(yī)療改革哪怕能動一點的話，如果碩果僅存的話，就是全科醫(yī)生，就是全科醫(yī)生制度，一定要推。可以說發(fā)展全科醫(yī)生制度是現(xiàn)在的衛(wèi)生改革的一個中心環(huán)節(jié)，也是衛(wèi)生改革?；尽娀鶎?、建機制的最突出的體現(xiàn)。所以發(fā)展全科醫(yī)生對于醫(yī)生形象的改善，醫(yī)患關(guān)系的根本的改良，都是非常有用處的。怎么把醫(yī)生還給病人？在大醫(yī)院里很困難，但是到社區(qū)并不困難，醫(yī)生就在你身邊，全科醫(yī)生他的服務(wù)模式就是以人為本，以健康為中心，而且要和患者共同來建設(shè)他的健康文化，來防止他的各種慢性病。這些年由于過度的發(fā)展?？漆t(yī)學(xué)高精尖的技術(shù)，醫(yī)院越造越大，醫(yī)生離病人越來越遠。所以這個守門人的作用很重要的一條，就是對慢性病的防治的作用。所以最好的辦法是讓他們不生這些病，怎么才能不生這些??？沒有預(yù)防針，也不是說講一兩次課就讓大家都能夠這個遠離慢性病的。而且它不僅僅是血壓高、血糖高等，它能夠造成各個這個系統(tǒng)、各個重要器官的嚴(yán)重的合并癥。第二方面的原因，一定要發(fā)展全科醫(yī)生的原因是什么？是他能夠當(dāng)“守門人”，這個“守門人”一方面是健康守門人，一方面是醫(yī)療保險的守門人。這樣才能實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健這樣一個健康公平的目標(biāo)，從而在健康問題上能夠?qū)崿F(xiàn)社會的和諧。因為大醫(yī)院畢竟是少，醫(yī)療資源太貴了，它的范圍很有限，也并不是所有的人都需要去大醫(yī)院。就是說到了2020年全中國所有的人都要有這個健康權(quán)利，有了病都要有就醫(yī)的權(quán)利，都要有醫(yī)療保險來支持他們，這個是大家非常希望能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。所以能夠充分的調(diào)查他的能動性和創(chuàng)造性，使更多的人愿意去做全科醫(yī)生。他所意味的是一個新的改革，什么改革？就是以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)建立一個新型的這個基層醫(yī)療模式的這樣一種衛(wèi)生改革。讓全科醫(yī)生的工作大有可為，而且收入要大有改善等。四、簽約服務(wù)另外強調(diào)了他是簽約服務(wù)，所謂簽約服務(wù)就是一定要和老百姓、和保險系統(tǒng)分別的簽約。政府是很著急，所以經(jīng)過充分的調(diào)查研究之后，他們在這個新的指導(dǎo)意見里面，正式的提出來，要改革全科醫(yī)生的職業(yè)方式。這個什么病人都有，任務(wù)又很重，但是待遇太低，錢太少，職稱又上不去，所以很吃虧，所以大家就不愿意去做全科醫(yī)生。但是有一個問題，其實我剛才說，全科醫(yī)生在中國已經(jīng)搞了20多年的試點了，那我們至少做了十多年的這個規(guī)范化的或者各種各樣的全科醫(yī)生的培訓(xùn)了。這個文件花了一半的篇幅來描述這種規(guī)格。這3年下來他就可以參加全科醫(yī)生的規(guī)范化的考試，如果考試合格了就可以拿到這個全科主治醫(yī)師的證書。還要有1/3的時間到社區(qū)、到基層，他將來要工作的崗位上去，去熟悉那里的民眾的情況，熟悉基層衛(wèi)生保健的目標(biāo)和方法，以及熟悉和個人、家庭如何建立這種這個真正的良好的醫(yī)患關(guān)系。他雖然可以考取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，但是他一定要在老師的指導(dǎo)下才能一起來提供衛(wèi)生服務(wù)，所以要有這種規(guī)范