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醫(yī)院抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則doc-文庫吧資料

2025-07-23 22:20本頁面
  

【正文】 西林金葡菌(MRSA)或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染;也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用,以免引起心臟不良反應。(4)其他:口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。(2)軍團菌病。大環(huán)內(nèi)酯類新品種(新大環(huán)內(nèi)酯類)有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等,其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。靜脈制劑應緩慢滴注,不可靜脈推注。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。本類藥物不推薦用于新生兒。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用,應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。注意事項:禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。兩者的抗菌譜與紅霉素相似但較窄,僅對葡萄球菌屬(包括耐青霉素菌株)、鏈球菌屬、白喉桿菌、炭疽桿菌等革蘭陽性菌有效,對革蘭陰性菌如流感嗜血桿菌、奈瑟菌屬及支原體屬均無效,此點有別于紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者,因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。注意事項:禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。 七、碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性,對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差,臨床主要用于產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性菌。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮舒巴坦的指征時,必須在嚴密觀察下慎用,但有青霉素過敏性休克史的患者,不可選用頭孢哌酮舒巴坦。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。目前臨床應用者有氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、阿莫西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦。本類藥物對厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強的作用。本類藥物對革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。本品與頭孢西丁在體外與體內(nèi)起拮抗作用。對銅綠假單孢菌的作用低于頭孢他定,與慶大霉素相近;對于質(zhì)粒傳導的β內(nèi)酰胺酶,本品較三代頭孢菌素穩(wěn)定,建議用于對β內(nèi)酰胺類過敏的陰性菌感染患者。本藥亦可引起戒酒硫樣反應,用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。對厭氧菌有良好的抗菌作用,同時對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。亦可引起戒酒硫樣反應,用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性,應注意監(jiān)測腎功能。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應,須立即停藥。用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。所有頭孢菌素類對耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差,故不宜選用于治療上述細菌所致感染。注射品種有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢他定等,口服品種有頭孢克肟、頭孢他美酯、頭孢地尼和頭孢泊肟酯等,口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第三代頭孢菌素對陽性菌的作用不及第一、二代,但其中頭孢噻肟和頭孢曲松對對肺炎鏈球菌(包括青霉素耐藥菌株)、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好作用,可與第一代相比擬。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌,僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性;常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢硫脒等,口服制劑有頭孢氨芐、頭孢拉定和頭孢羥氨芐等。因此溶媒不宜用葡萄糖,而應用氯化鈉。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(青霉素腦?。?,此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。注意事項:無論采用何種給藥途徑,用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史,并須先做青霉素皮膚試驗。對部分腸桿菌科細菌有效,對銅綠假單胞菌有良好抗菌作用??咕V較青霉素廣,對革蘭陽性菌作用與青霉素相仿,對部分革蘭陰性菌如大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和奇異變形桿菌等具有抗菌活性。本類藥物抗菌譜與青霉素相仿,但抗菌作用較差,對青霉素酶穩(wěn)定;因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感,但耐甲氧西林葡萄球菌對本類藥物耐藥。第三篇 各類抗菌藥物的適應癥與注意事項一、青霉素類本類藥物可分為:(一)主要作用于革蘭陽性菌的窄譜青霉素類,如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V(苯氧甲基青霉素)。 護士應了解各種抗感染藥物的藥理作用和配制要求,準確執(zhí)行醫(yī)囑,并嚴密觀察病人用藥后的反應。藥劑科按要求建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度,對一些價格昂貴和不良反應較大的抗菌藥物實行限制性應用,必要時予以停用。藥劑科定期對全院門診(抽查)、住院病人進行抗菌藥物使用率的調(diào)查。對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄,并納入病歷質(zhì)量考核。門診處方抗菌藥以單用為主,原則上不超過三天量,最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人。對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用應實施慎用制度。(6)組織評價各類抗菌藥物的不良反應,淘汰療效較差和不良反應嚴重的抗菌藥物。(4)藥劑科定期統(tǒng)計分析全院及各科室的門診、病區(qū)抗菌藥物使用率、用量等,隨時掌握任何異常使用情況。定期檢查,調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性,督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則,對存在問題及時提出改進措施。(2)根據(jù)本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況,以《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》為基礎制訂《本院抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》。三、管理與監(jiān)督醫(yī)院成立抗菌藥物管理辦公室,辦公室成員如下:主 任: 劉衛(wèi)東副主任: 呂貴林 任雪松成 員: 沈 特  紀光和 喬玉華 胡仲云田 森 汪樓生 李云森   彭詩祥李洪春 廖力勇 李新賢   譚珍蘭胡孔旺 楊秀蘭 馬永健 張 宏謝洪春 谷鵬鵬辦公室設在藥劑科,任雪松兼任辦公室主任。(三)醫(yī)院常用抗菌藥物分級見附表9二、病原微生物檢測醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作,切實提高病原學診斷水平,逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法,并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果,作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。(2)接受免疫抑制劑或腫瘤化學療法的病人,且血WBC1X109/L或中性粒細胞/L。下列情況可直接使用三線藥物進行治療,但若培養(yǎng)及藥敏證實低線藥物有效時應盡可能改為低線藥物。(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時,包括:①接受免疫抑制劑治療;②接受抗腫瘤化學療法;③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者;④血WBC1X109/L或中性粒細胞0.5X109/L;⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者;⑥艾滋??;⑦先天性免疫功能缺陷者。下列情況可直接使用二線藥物進行治療,但若培養(yǎng)及藥敏證實二線以下藥物有效時應盡可能改為二線以下藥物。門診禁用三線、三聯(lián)抗菌藥物。(二)抗菌藥物分級使用管理根據(jù)患者病情需要,其他抗菌藥物無效,需使用二線或以上抗菌藥物時,需有藥敏結(jié)果證實;若無明確的藥敏指征,需要使用二線藥物時,應由高級職稱醫(yī)師簽名,無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或診療組組長簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。第二線藥物:抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物,例如第三代頭孢菌素等,應控制使用。喹諾酮類抗菌藥:由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響,該類藥物避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類抗生素:可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。萬古霉素和去甲萬古霉素:該類藥也有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時方可選用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時,方可選用該類藥物,并在治療過程中嚴密觀察不良反應。新生兒的體重和組織器官日益成熟,抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化,因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案??捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用,可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。不能進行血藥濃度監(jiān)測者,不可選用上述藥物。新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,腎清除功能較差,因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物,包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等,以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時,均宜暫停哺乳。然而無論乳汁中藥物濃度如何,均存在對乳兒潛在的影響,并可能出現(xiàn)不良反應,如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退,氯霉素可致乳兒骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血,四環(huán)素類可致乳齒黃染,青霉素類可致過敏反應等。(五)哺乳期患者抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后,藥物可自乳汁分泌,通常母乳中藥物含量不高,不超過哺乳期患者每日用藥量的1%;少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高,如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。對胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如四環(huán)素類、喹諾酮類等,妊娠期避免應用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。(四)妊娠期患者抗菌藥物的應用妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年人腎功能呈生理性減退,按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時,由于藥物自腎排出減少,導致在體內(nèi)積蓄,血藥濃度增高,容易有藥物不良反應的發(fā)生。(3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,如確有指征使用該類藥物時,需進行血藥濃度監(jiān)測,據(jù)以調(diào)整給藥方案,達到個體化給藥;也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥,療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝,或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者,維持原治療量或劑量略減。(3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。(1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應用指征時,必須調(diào)整給藥方案。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝,肝功能減退時清除減少,并可導致毒性反應的發(fā)生,肝功能減退患者應避免使用此類藥物,紅霉素酯化物、氯霉素、利福平等屬此類。主要由肝臟清除的藥物,肝功能減退時清除明顯減少,但并無明顯毒性反應發(fā)生,肝病時仍可正常應用,但需謹慎,必要時減量給藥,治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。嚴重肝病患者,尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。氨基糖苷類抗生素屬此類。由于藥物在肝臟代謝過程復雜,不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明,根據(jù)現(xiàn)有資料,肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。第二十四條 嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預防性應用于剖宮產(chǎn)手術。第二十二條 連臺手術時需按手術室消毒要求實施。第二十一條 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚,使用可吸收縫線縫合切口皮膚以下各層組織。第二十條 嚴格遵守術中無菌原則,細致操作、徹底止血。第十八條 做好圍手術期準備工作,盡量糾正感染高危因素。第十六條 實施剖宮產(chǎn)手術的手術室應達到國家有關規(guī)定的要求。若有感染高危因素者,術后24小時內(nèi)可再用1~3次,特殊情況可延長至術后48小時。第十四條 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括手術過程和術后4小時,若手術時間持續(xù)時間超過3小時,或失血量超過1500毫升,應補充一個劑量??肆置顾?、甲硝唑的用法按藥品說明書有關規(guī)定執(zhí)行。第十一條 預防用藥時機,一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用抗菌藥物。具體預防用藥選擇見附表4:《常見手術預防用抗菌藥物表》。第九條 擇期剖宮產(chǎn)手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。第六條 剖宮產(chǎn)手術預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。第四條 本細則適用于本院剖宮產(chǎn)手術預防用藥工作相關的醫(yī)師、藥師、護士及其他相關人員。剖宮產(chǎn)手術為進宮腔手術,與陰道相通,易發(fā)生感染,故需預防用藥。剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則第一條 為規(guī)范本院剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物(下稱預防用藥)的管理,減少細菌耐藥,降低醫(yī)藥費用,促進合理用藥,制定本實施細則。第二十八條 嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預防性應用于普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術。在污染或污穢切口手術后應關閉手術室進行消毒,符合要求方可實施連臺手術。若發(fā)現(xiàn)切口感染,應及時進行相關抗感染治療,有滲出或膿液的應及時取樣做病原學檢查。第二十五條 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚,使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。第二十四條 盡量不放引流裝置,如需放置應使用閉合式引流裝置,并盡早拔除。第二十三條 嚴格遵守術中無菌原則,細致操作,愛護組織,徹底止血。第二十一條 做好術前準備工作,使病人處于最佳狀態(tài),如控制糖尿病患者的血糖、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。第十九條 實施普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術應在符合國家規(guī)定的手術室進行。第十八條 一般應短程預防用藥,擇期手術結(jié)束后不必再用。第十七條 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時。第十六條 預防用藥應靜脈滴注,溶媒體積不超過100毫升,一般應30分鐘給藥完畢,以保證有效濃度。第十四條 普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯(lián)合用藥。第十二條 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率高的醫(yī)療機構,如果進行人工材料植入手術,可選用萬古霉素
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