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醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評價(jià)體系doc-文庫吧資料

2024-07-30 21:08本頁面
  

【正文】 一、醫(yī)院藥事管理組織。急診護(hù)士能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,掌握各種搶救技能《急診建設(shè)與管理指南(試行)》的基本標(biāo)準(zhǔn)。;急診分診制度健全并落實(shí),職能部門有監(jiān)管1查閱分診記錄本以及護(hù)理監(jiān)管資料 ?。?。;有計(jì)劃并落實(shí),資料收集完整真實(shí)1查閱相關(guān)資料 ??;;。急診科(一)急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量,經(jīng)過專門訓(xùn)練,掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本操作技能,具備獨(dú)立工作能力的護(hù)士?! ?、奶瓶、奶嘴;。;規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)健全,符合醫(yī)院實(shí)際,職能部門有監(jiān)管1實(shí)地查看安全措施是否到位;查閱相關(guān)資料 ??;;;(四)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn),提高依從性;新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范;有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。;新生兒護(hù)士準(zhǔn)入嚴(yán)格,培訓(xùn)資料收集完整真實(shí)1查閱相關(guān)資料   (三)有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。 ??;;。1查閱資料  ;新生兒室(一)有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī),有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。(五)建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進(jìn)展,開展培訓(xùn),更新知識(shí)。;清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度執(zhí)行好,各種監(jiān)測記錄真實(shí)有效。;(四)建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,加強(qiáng)質(zhì)量管理。(三)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全,建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度,根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。(二)實(shí)施集中管理,合理配備工作人員,符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。;制度健全,符合醫(yī)院實(shí)際并很好落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效2實(shí)地查看手術(shù)室器械存放,護(hù)士洗手操作;查閱制度標(biāo)準(zhǔn)以及院感監(jiān)測記錄; ?。?;;。;。、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等制度并有效落實(shí)。;。;制度、常規(guī)完善,符合醫(yī)院實(shí)際并有效落實(shí),人員符合要求2查閱相關(guān)資料  ;、課件及考核;:3:1;≦20%。手術(shù)室分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、潔污區(qū)域分開;符合規(guī)范1實(shí)地查看  (二)建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī),有考核及記錄?!  踩o(hù)理制度和措施,并記錄規(guī)范,評價(jià)、分析,持續(xù)改進(jìn)有成效護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能護(hù)理危重患者的護(hù)士具備危重患者護(hù)理能力并與護(hù)士能力匹配,相關(guān)培訓(xùn)考核機(jī)制健全3實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合;查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料、措施的落實(shí)情況;訪談護(hù)士對危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉;  、流程、預(yù)案的內(nèi)容、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評價(jià)機(jī)制有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案,并有效執(zhí)行,工作流程及應(yīng)急預(yù)案圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案完善并有效落實(shí),主管部門有督查并持續(xù)改進(jìn)有成效3實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位;查閱相關(guān)資料  ,工作流程及應(yīng)急預(yù)案,有記錄,持續(xù)改進(jìn)有成效風(fēng)險(xiǎn)控制有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施(不良)事件報(bào)告制度,有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制不良事件報(bào)告制度健全,培訓(xùn)有效,落實(shí)到位2實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng);查閱相關(guān)制度與流程以及培訓(xùn)資料;全院護(hù)理不良事件上報(bào)情況;訪談護(hù)士對不良事件報(bào)告制度的知曉情況  (不良)事件的教育培訓(xùn)(不良)事件(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò),統(tǒng)一管理(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100%(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)敏感,有效,并持續(xù)改進(jìn)有針對護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制(不良)事件有原因分析針對不良事件有原因分析,定期培訓(xùn)并總結(jié)2查閱資料,了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程,修訂的流程、制度案例以及培訓(xùn)課件  (不良)事件案例原因分析結(jié)果,修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施并有效落實(shí)3實(shí)地查看患者是否落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施;藥品的管理;查閱相關(guān)規(guī)定  ,病區(qū)藥品帳物相符,高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨(dú)存放,標(biāo)識(shí)清楚,護(hù)士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施,預(yù)防墜床、跌倒、壓瘡措施落實(shí)。;體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展,護(hù)理查房至少10次/年2查閱相關(guān)資料 ??;護(hù)理安全管理(30分)質(zhì)控體系有健全的護(hù)理質(zhì)控體系,人員職責(zé)明確,有監(jiān)管措施質(zhì)控體系健全,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)適合本院實(shí)際,質(zhì)量與安全會(huì)議1次/季度3,訪談護(hù)理管理人員對質(zhì)控實(shí)施情況的了解;質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn),每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn);查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料   ,人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo),對數(shù)據(jù)有分析并整改、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)定期監(jiān)測并分析,持續(xù)改進(jìn)有成效3查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料  ,制訂改進(jìn)措施并落實(shí),改進(jìn)有成效有效落實(shí)有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案,對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施,工作流程及應(yīng)急預(yù)案危重患者護(hù)理常規(guī)規(guī)范完善,具有可操作性;對危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施到位。護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。護(hù)士能正確運(yùn)用“責(zé)任制整體護(hù)理模式”,患者護(hù)理措施落實(shí)到位5實(shí)地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況;所管患者的護(hù)理措施落實(shí)情況,是否符合整體護(hù)理需求,根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo);訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制;查閱檢查資料  ,并結(jié)合患者個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容,對存在問題有改進(jìn)措施,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù),出院指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料,方便護(hù)士使用心理護(hù)理、健康指導(dǎo)內(nèi)容全面,方式多樣,護(hù)士運(yùn)用好,患者掌握相關(guān)知識(shí)好2實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo),指導(dǎo)符合患者個(gè)性化需求;指導(dǎo)方式多樣,資料方便使用;訪談護(hù)士對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況;患者對健康知識(shí)的了解;查閱相關(guān)資料  ,有記錄儀器設(shè)備護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位,處于完好狀態(tài),有保障制度、流程、預(yù)案、設(shè)備等落實(shí)到位,處于完好狀態(tài)必備儀器、設(shè)備有保障制度、流程、預(yù)案并實(shí)施,護(hù)士掌握好2實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院相應(yīng)科室對臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄;抽查護(hù)士對輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器的使用;訪談護(hù)士日常儀器設(shè)備使用制度及意外情況預(yù)案的了解;查閱資料  、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備,有持續(xù)改進(jìn)、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求查對制度執(zhí)行執(zhí)行查對制度,能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,主管部門有督查,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)5實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對制度、用藥護(hù)理的過程,如有問題追溯三級護(hù)理質(zhì)控過程;查閱相關(guān)資料  ,有記錄、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程、醫(yī)囑核對制度與處理流程、給藥等護(hù)理服務(wù),觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng),評價(jià)、分析,對存在問題及時(shí)反饋,并提出整改建議,有分析、改進(jìn)措施,相關(guān)記錄完整輸血制度執(zhí)行遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程有輸血相關(guān)制度、規(guī)定、流程并很好執(zhí)行,主管部門有督查并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)2實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士輸血過程,看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位;訪談護(hù)士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉;查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料  、報(bào)告、處理制度與流程、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案,確保準(zhǔn)確無誤,密切觀察輸血反應(yīng),有持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書書寫制度執(zhí)行按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件,定期質(zhì)量評價(jià)。落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋的基礎(chǔ)上,深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù);有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作方案并且組織實(shí)施,患者滿意度調(diào)查至少1次/季度,深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)4缺、實(shí)地查看各護(hù)理單元護(hù)士排班情況,醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。;分級護(hù)理制度落實(shí)到位3實(shí)地查看患者護(hù)理級別與實(shí)施護(hù)理措施是否相符;訪談護(hù)士對分級護(hù)理制度的掌握情況;查閱醫(yī)院分級護(hù)理制度及監(jiān)管記錄  ;。,培養(yǎng)臨床所需的??谱o(hù)士有醫(yī)院??谱o(hù)士培養(yǎng)制度,方案,計(jì)劃并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施,??谱o(hù)士使用得當(dāng)實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床,看??谱o(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況,考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果;訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況;查閱護(hù)理部??谱o(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度,包括??祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等。、考核,持續(xù)改進(jìn)(六)培訓(xùn)與考核根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及??谱o(hù)士培訓(xùn)有各級護(hù)士培訓(xùn)制度、計(jì)劃,并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施1實(shí)地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度,護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長的管理能力;訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況;查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等,科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表。訪談護(hù)士對相關(guān)制度規(guī)定的了解  ,并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制度、規(guī)定≤5%達(dá)標(biāo)(四)人文環(huán)境醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè),對護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”, 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)相應(yīng)制度和規(guī)定得到落實(shí)1實(shí)地查看護(hù)士工作環(huán)境,職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施;訪談護(hù)士,了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況;查閱相關(guān)制度、規(guī)范  ,持續(xù)改進(jìn)有成效(五)護(hù)士調(diào)配對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配,動(dòng)態(tài)管理有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定,有執(zhí)行方案護(hù)理人力資源有儲(chǔ)備,有彈性調(diào)配方案并在工作中實(shí)施;緊急情況人力調(diào)配有效且能達(dá)到效果1實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長排班,病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理,是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配;隨機(jī)抽取儲(chǔ)備人員,根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目,考核其業(yè)務(wù)能力;訪談護(hù)士長其結(jié)合本專科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路,中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法;設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境,請護(hù)士長回答如何申請人力支援的流程;查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料以及培訓(xùn)考核記錄。,合理配置護(hù)理人力資源,效果良好。、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等制度、規(guī)范健全,常規(guī)體現(xiàn)??菩圆⒛芎芎脠?zhí)行2,實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn);查閱資料  、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序;、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等,并能有效落實(shí),有追蹤與評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)護(hù)理人力資源管理(7分)(一)資格準(zhǔn)入按照《護(hù)士條例》的規(guī)定,實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理管理工作者知曉2,查閱資料;訪談分管院長護(hù)理工作的情況;訪談護(hù)士長對規(guī)劃、計(jì)劃的了解情況 ??;;、計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。;有考核,記錄真實(shí)完整(二)計(jì)劃總結(jié)醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。開展活動(dòng)真實(shí),資料保存完整1,查閱資料  ;有護(hù)理部主任科護(hù)士長護(hù)士長結(jié)構(gòu)體系并開展工作。,院長或分管院長牽頭制定全院護(hù)理工作計(jì)劃,每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),專題研究護(hù)理工作。 執(zhí)行落實(shí)抽查輸血病例5份。執(zhí)行落實(shí)抽查輸血病例5份。 有培訓(xùn)記錄3無培訓(xùn)扣1分。有審批流程抽查緊急用血病例5例是否履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。有制度2;。有分析總結(jié)整改記錄2未整改、上報(bào)分別扣1分。有報(bào)告記錄2未按規(guī)定上報(bào)的扣1分。 有制度1未建立扣1分。入組率、完成率達(dá)標(biāo)5科室未成立臨床路徑管理實(shí)施小組、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、常見病種臨床路徑入組率(≥50%)、完成率(≥70%)未達(dá)標(biāo)的。 臨床路徑病種數(shù)符合要求3,資料不完備總體扣1分;查閱資料科室應(yīng)成立臨床路徑管理實(shí)施小組,制定具體實(shí)施計(jì)劃,常見病種臨床路徑入組率(≥50%)、完成率(≥70%)。查閱資料制定本機(jī)構(gòu)常見病種的臨床路徑?,F(xiàn)場檢查八、實(shí)施臨床路徑管理(10分)實(shí)施臨床路徑管理組織實(shí)施臨床路徑相關(guān)工作建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案。有特殊部門危重病人搶救預(yù)案,搶救設(shè)備和藥品齊備,醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)案。查閱資料(五)應(yīng)急物資齊備醫(yī)技科室危重病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。查閱資料落實(shí)重點(diǎn)病例隨訪,并有記錄。與臨床建立有效溝通機(jī)制,通過多種形式和途徑及
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