【正文】 (1)對疑擬和確診為院內(nèi)感染的病例，可獲取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢測而未及時(shí)采樣送檢者。(二)嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染病例的漏報(bào)，確保漏報(bào)率＜10％。嚴(yán)格控制一次性醫(yī)療物品的重復(fù)使用，確保醫(yī)療安全。對醫(yī)院內(nèi)感染病例，必須實(shí)施及時(shí)有效的床邊或病房隔離治療。各種侵入性操作置管時(shí)間超過三天者，其引流物必須定期作細(xì)菌學(xué)檢查。強(qiáng)化無菌操作觀念：(1)換藥和各種侵入性操作必須洗手和戴口罩、帽子。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開袋裝，感染性垃圾置黃包袋，必須進(jìn)行無害化處理。1治療室、配餐間、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測出現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。院內(nèi)感染管理制度(一)門診、急診的醫(yī)院感染管理門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到如下要求：醫(yī)院急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離室診治，并及時(shí)消毒。開展醫(yī)院感染專題研究。定期匯總醫(yī)院各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。協(xié)調(diào)各科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作。定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出考評意見。六、感染管理科專職人員工作職責(zé)制訂醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。如有隱瞞不報(bào)，對科室按有關(guān)規(guī)定處理。如未做尸檢動(dòng)員而影響醫(yī)療糾紛的處理，由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。對死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動(dòng)員家屬為死者做尸體解剖檢查。凡發(fā)生重大差錯(cuò)、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須及時(shí)組織討論，分析原因，有正確認(rèn)識和態(tài)度。凡發(fā)生重大醫(yī)療事件，當(dāng)事者必須在積極處理病人的同時(shí)，立即向病區(qū)主任匯報(bào)，病區(qū)主任向大科主任和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，護(hù)士向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長向護(hù)理部匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)向分管院長匯報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政處。一般差錯(cuò)，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，分析原因，以便提高認(rèn)識，改進(jìn)工作。病案室將審修好的病歷定時(shí)定期歸檔。病案質(zhì)控病案室每天收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時(shí)間順延）。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可摘錄或復(fù)制。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)由主治醫(yī)師開具診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。病案借閱1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需調(diào)閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。6）病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸檔病案下落。4）送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失、由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽了字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。2）臨床科室每天將出院病案由專人送交病案室，由病案室查收簽字。醫(yī)務(wù)科在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋印章，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)應(yīng)當(dāng)有患者在場，患者復(fù)印病案資料須繳納一定的手續(xù)費(fèi)和紙張復(fù)印費(fèi)。4）公安司法部門需要調(diào)閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。病案室應(yīng)及時(shí)回收并注意檢查是否完整，同時(shí)要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。病案管理1）病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。1 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。1 患者住院時(shí)間超過1個(gè)月者，由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)記錄（間段小結(jié)）。1 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。1 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)教科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫好病歷。病歷書寫規(guī)定 病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務(wù)，更是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)。解決雙方醫(yī)療糾紛爭議途徑：①告訴患者或家屬可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；②也可以通過醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后解決。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時(shí)，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護(hù)人員人身和公共財(cái)產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達(dá)現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴(kuò)大，立即報(bào)警，同時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療事故處理小組人員要及時(shí)到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，告之處理程序；另一方面向責(zé)任人了解情況，當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合。對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定時(shí)間（患者死亡48小時(shí)，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字，院方應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載，并記錄在場的其他證人。避免或者減輕對患者身體健康的損害。發(fā)生醫(yī)療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，發(fā)生患者死亡可能為二級以上醫(yī)療事故的，導(dǎo)致3人以上人身損害，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。定期向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室報(bào)告醫(yī)療缺陷，差錯(cuò)、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及時(shí)消除事故隱患。落實(shí)各科室醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)量管理規(guī)定，規(guī)范病歷保管。建立健全各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。二、醫(yī)療事故防范強(qiáng)化安全醫(yī)療教育。成立醫(yī)療事件處理小組，由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任和保衛(wèi)科長等組成。成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長組成。一、組織機(jī)構(gòu)：成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長，副院長，醫(yī)教科長，護(hù)理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務(wù)科長、各科主任及有關(guān)專家組成。醫(yī)療糾紛防范措施為提高醫(yī)務(wù)人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)和事故發(fā)生，及時(shí)有效的處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)技科室相關(guān)相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、醫(yī)技科室的質(zhì)控重在報(bào)告的準(zhǔn)確，如出現(xiàn)漏診、誤診或丟失標(biāo)本的，每次扣款500元；由此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按相關(guān)規(guī)定處理?？劭?0元。超過一周未上交每份病歷扣款50元。各種申請檢查單出現(xiàn)不規(guī)范或缺陷的，每張扣申請醫(yī)師5元。（16）、診斷報(bào)告不符合報(bào)告時(shí)限，未由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。（14）、各種記錄中缺少醫(yī)師的親筆簽名，不得有模仿他人的簽名。（12）、輸血治療類病歷未簽署輸血同意書。（10）、特殊檢查、特殊治療前未簽署知情同意書，知情同意書中缺少患者或家屬及醫(yī)師的簽名，在醫(yī)囑下達(dá)后未及時(shí)完成。（8）、術(shù)后首次病程記錄未在術(shù)后及時(shí)完成。（6）、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)的無術(shù)前討論，或手術(shù)者未參加為前討論。（4）、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時(shí)內(nèi)完成。（2）、未按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天）。對全年無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的科室實(shí)施醫(yī)療安全獎(jiǎng)。對病歷書寫的優(yōu)勝者實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。（3）按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄護(hù)理內(nèi)容。夜班護(hù)士：（1）必須對每位患者及時(shí)見面，對未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時(shí)記錄。治療護(hù)士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，使患者得到及時(shí)治療。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。（2）對新入院患者必須見面兩次。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，開出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按照每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。（10）按?？剖罩尾∪?。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.　建議?？凭驮\；；c.　收住入院。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度、查對制度、值班和交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。一、指導(dǎo)思想?。ㄒ唬?shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計(jì)出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。此項(xiàng)處罰按季度執(zhí)行。 ＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法（一）獎(jiǎng)勵(lì)：每月評出優(yōu)秀歸檔病歷(≥95分)書寫醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)并公示；病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長優(yōu)秀300元200元260元（二）處罰：每月對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷進(jìn)行處罰并公示：運(yùn)行病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級150元150元100元丙級300元300元200元?dú)w檔病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級260元200元150元丙級500元400元300元?dú)w檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室一個(gè)月平均獎(jiǎng)金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個(gè)月，并負(fù)責(zé)抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床工作。應(yīng)得分100%＝得分率。（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》。醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時(shí)反饋給科室病歷質(zhì)控小組，落實(shí)整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各科住院病歷和門（急）診病歷，抽檢病歷時(shí)每個(gè)科室不少于2份，門（急）診每個(gè)科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室病歷質(zhì)控小