【正文】 歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案質(zhì)量管理委員會是對全院病歷全面全過程質(zhì)控的關鍵點，具體工作由醫(yī)務科、門（急）診部負責實施，重點抓病歷基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關?；A質(zhì)量控制：醫(yī)務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行崗前培訓，使之了解醫(yī)院相關規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進行考核，把好病歷書寫準入關。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，住院醫(yī)師三年完成住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留（便于自己晉升、晉級用），一份每月上交醫(yī)務科，便于醫(yī)務科抽查復核。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各科住院病歷和門（急）診病歷，抽檢病歷時每個科室不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫(yī)務科定期監(jiān)控科室病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評價。終末質(zhì)量控制：醫(yī)務科每月組織相關科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關。醫(yī)務科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時反饋給科室病歷質(zhì)控小組，落實整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。三、病歷質(zhì)量檢查方法病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標管理，并與科室獎金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。（一）病歷質(zhì)量目標：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。（二）病歷檢查內(nèi)容及標準：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標準》。（三）計分方法：總分－缺項分=應得分；應得分－扣分=實得分；實得分247。應得分100%＝得分率。（四）評分方法：按照評分所占百分比計算,得分率≥90%為甲級病歷。 ＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質(zhì)量獎懲辦法（一）獎勵：每月評出優(yōu)秀歸檔病歷(≥95分)書寫醫(yī)師進行獎勵并公示；病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長優(yōu)秀300元200元260元（二）處罰：每月對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷進行處罰并公示：運行病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級150元150元100元丙級300元300元200元歸檔病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級260元200元150元丙級500元400元300元歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師暫停手術權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室一個月平均獎金，離崗培訓到醫(yī)務科學習浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個月，并負責抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。此項處罰按季度執(zhí)行。各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每份病歷扣款50元。對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報院部給與相應行政處分。出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。超過一周未上交每份病歷扣款50元。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，不斷提高。一、指導思想?。ㄒ唬?、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度、查對制度、值班和交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，將每個醫(yī)務人員的個體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）、科室質(zhì)控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、科室質(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成?！　　。?）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。 三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的源動力　　　醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中極其重要，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.　建議?？凭驮\；；c.　收住入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.　收住入院；b.　患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質(zhì)量指標：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按照每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。病房住病醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行問診、體格檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、糞化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，開出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷書寫質(zhì)量關，按規(guī)定及時簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后病人管理工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報?！　　〔》恐魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。接診護士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。治療護士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，使患者得到及時治療。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時記錄。（2）對新入院患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄護理內(nèi)容。其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實行獎懲制度，獎優(yōu)罰劣，并制訂如下獎懲辦法：一、獎勵：對質(zhì)量管理優(yōu)秀科室和個人實施獎勵。對病歷書寫的優(yōu)勝者實施獎勵。 “三基三嚴”理論或?qū)嵺`技能考核前五名實施獎勵。對全年無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的科室實施醫(yī)療安全獎。二、懲罰：運行病歷書寫存在以下問題單項否決：（1）、首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成、住院病歷未在24小時內(nèi)完成。（2）、未按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天）。（3）、上級醫(yī)師查房未在入院48小時內(nèi)完成；病情危重患者的查房未在入院24小時內(nèi)完成。（4）、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時內(nèi)完成。（5）、二級以上手術、介入手術術前無術前小結(jié)。（6）、甲、乙類手術和特殊手術的無術前討論，或手術者未參加為前討論。（7）、術后24小時內(nèi)未完成手術記錄，手術記錄中手術者未簽名。（8）、術后首次病程記錄未在術后及時完成。（9）、無麻醉后隨訪記錄。（10）、特殊檢查、特殊治療前未簽署知情同意書，知情同意書中缺少患者或家屬及醫(yī)師的簽名，在醫(yī)囑下達后未及時完成。（11）、已輸血病、病歷中無輸血前常規(guī)檢查報告單。（12）、輸血治療類病歷未簽署輸血同意書。（13）、搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致。（14）、各種記錄中缺少醫(yī)師的親筆簽名，不得有模仿他人的簽名。（15）、醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致。（16）、診斷報告不符合報告時限，未由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。發(fā)現(xiàn)以上情況每份病歷扣50元，由此引起的醫(yī)療糾紛、賠償?shù)陌从嘘P規(guī)定處理。各種申請檢查單出現(xiàn)不規(guī)范或缺陷的，每張扣申請醫(yī)師5元。歸檔病歷的相關處罰規(guī)定：（1）、出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。超過一周未上交每份病歷扣款50元。（2）、出院歸檔病歷如出現(xiàn)缺陷，由病案室通知科室修改，一周內(nèi)未及時完善?？劭?0元。（3）、發(fā)現(xiàn)歸檔病歷為乙級病歷，每份扣書寫者260元、質(zhì)控醫(yī)師150元、質(zhì)控組長200元，丙級病歷每份扣書寫者500元、質(zhì)控醫(yī)師300元、質(zhì)控組長400元。醫(yī)技科室相關相關處罰規(guī)定：（1）、醫(yī)技科室的質(zhì)控重在報告的準確，如出現(xiàn)漏診、誤診或丟失標本的，每次扣款500元；由此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按相關規(guī)定處理。（2）、各類工作（如申請單、化驗單、處方、報告單、藥物發(fā)放）等環(huán)節(jié)工作間銜接，由相關科室工作人員銜接及時質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)缺陷，經(jīng)查核屬實的，每次扣相關人員50元，而由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的按有關規(guī)定處理。醫(yī)療糾紛防范措施為提高醫(yī)務人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預防醫(yī)療缺陷、差錯和事故發(fā)生，及時有效的處理醫(yī)療糾紛。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。一、組織機構(gòu)：成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長，副院長，醫(yī)教科長，護理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務科長、各科主任及有關專家組成。負責衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓和醫(yī)療技術、職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度。成立醫(yī)療安全管理委員會，由業(yè)務副院長、醫(yī)務科長、護理部主任、科主任、護士長組成。定期和不定期召開會議，負責對醫(yī)療缺陷、差錯和事故進行分析、論證和定性工作，提出整改意見，修訂和完善醫(yī)療安全各項制度。成立醫(yī)療事件處理小組，由業(yè)務副院長、醫(yī)務科長、護理部主任和保衛(wèi)科長等組成。受醫(yī)療質(zhì)量管理委員會直接領導，及時受理并處理各種投訴及醫(yī)療爭議。二、醫(yī)療事故防范強化安全醫(yī)療教育。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和