圍術(shù)期抗凝藥與應對策略doc-文庫吧資料
2025-07-21 22:26本頁面
【正文】 建議輸注紅細胞來改善凝血功能，然而僅紅細胞壓積的降低可能不足以顯著影響凝血功能。嚴禁使用FFP來進行容量替代治療。 新鮮冰凍血漿（FFP）輸注指征[15]①緊急情況下，用于拮抗維生素K拮抗劑如華法林等的抗凝治療；②存在微血管出血，且INR，；③大量輸血（24h內(nèi)用庫存血置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸注血量超過4000ml）病人，即使INR或APTT不可知，如果出現(xiàn)微血管出血時。循環(huán)抑制采用一般支持即可。如果呈陽性，則不用抑肽酶，或可考慮在建立體外循環(huán)后使用，或用血速寧替代。抑肽酶提取于牛肺組織，過敏反應較常見，%的患者首次接觸出現(xiàn)過敏反應，二次接觸后過敏反應上升到10%左右。在高凝病人，如惡性腫瘤、布加綜合征、門靜脈血栓的病人不宜使用。大量文獻[13]報道，術(shù)前使用抑肽酶可減少心臟直視手術(shù)出血量40％～50％和肝移植手術(shù)出血量的40％～60％。低濃度（50KIU/ml）強力抑制血纖維蛋白溶酶，高濃度（200KIU/ml）同時抑制激肽釋放酶和白細胞蛋白酶如彈力蛋白酶。目前，多種抗血小板藥物聯(lián)合治療多用于冠脈情況處于不穩(wěn)定期（急性冠脈綜合征）的病人，因此，停用抗血小板藥物應根據(jù)病人情況而定，必要時可能需要推遲外科手術(shù)。如果病人接受的是不停跳冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后應立即恢復兩種抗血小板藥物治療，以防止血栓形成。因此，目前多認為：如果是在推薦劑量范圍內(nèi)，單獨使用抗血小板藥物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥。 抗血小板藥物應對策略對于擇期手術(shù)病人，是否需要停用阿司匹林一直是有爭議的問題。盡管LMWH同UFH相比，有量效相關(guān)性好、抗凝效果容易預測、無需常規(guī)實驗室監(jiān)測、較少引起血小板減少癥等諸多優(yōu)勢，但是圍術(shù)期抗凝治療的“積極應對策略”中的肝素替代治療目前仍以UFH為主。Dunn等[11]分析了31份報道、共計1868例接受抗凝治療同時擬行外科手術(shù)的病人，其結(jié)果為：共有29例病人（%）出現(xiàn)動脈系統(tǒng)栓塞，其中腦卒中事件7例（%）。總之，由于病人的個體化和所實施外科手術(shù)的不同，目前并沒有標準的規(guī)范可以遵循，在決定采取何種應對策略，或決定肝素的使用時機和達到的抗凝程度時，應充分考慮到出血和栓塞這兩種不同的風險。對必須手術(shù)者，術(shù)前應使用靜脈肝素替代治療，而術(shù)后除非該患者術(shù)后出血幾率較低，否則一般不必像預防靜脈栓塞那樣積極使用肝素。術(shù)后12h可恢復肝素替代治療（如果存在明顯滲血應推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR2。因此，擇期手術(shù)應該盡可能推遲，否則應采用積極策略，即在圍術(shù)期使用肝素替代，以確保術(shù)前和術(shù)后INR2。而對于某些病人，如，人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來的風險可能要遠大于抗凝治療。對于重癥患者如果必須靜注時，速度不應超過1mg/min。如果病人來不及停用香豆素衍生物，根據(jù)INR情況，皮下注射維生素K1~10mg，在8~10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時可能需要追加劑量。上消化道鏡檢，出血風險低，一般無需停藥；而對于存在較高出血幾率的內(nèi)窺鏡術(shù)如結(jié)腸鏡、息肉切除及括約肌切開術(shù)等則往往需要停用華法林[8]。需要球后麻醉的眼科手術(shù)應該在術(shù)前停用華法林。牙科的小手術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)，病人術(shù)前不必停用抗凝藥物。前者指術(shù)前停用華法林3~5d，術(shù)后盡快恢復華法林治療；后者指在圍術(shù)期停用華法林期間，使用肝素替代。靜脈血栓栓塞后果則相對較輕，與靜脈血栓栓塞相關(guān)的死亡率為6%；而與術(shù)后大出血相關(guān)的死亡率為3%[6]。因此，服用抗凝/抗血小板藥物的病人擬接受外科手術(shù)時，應該考慮到三個方面的情況：①可能增加的圍術(shù)期出血；②手術(shù)的種類；③動靜脈血栓栓塞的后果。Takahashi等[7]曾報道，一名67歲因接受過主動脈機械瓣膜置換術(shù)后長期服用華法林抗凝治療的男性病人，擬行擇期的下肢靜脈曲張剝脫術(shù)。所幸的是，因術(shù)前服用抗凝藥物導致術(shù)后致命性的大出血非常罕見，而其它嚴重術(shù)后的并發(fā)癥也往往與之無關(guān)。抗凝治療帶給那些需要接受外科手術(shù)病人的主要問題是圍術(shù)期出血。長期的抗血小板治療則見于冠心病、腦血管病以及外周血管病病人。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復血小
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