【正文】 的了解情況，不了解或了解不清，扣1分/人；（4分）醫(yī)院定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，對(duì)患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理。鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。檢查方法：查看全院護(hù)士頒布情況一覽表，并實(shí)際抽查2個(gè)病房。（115分）《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。要求有原始工作記錄和藥歷（4分）為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務(wù)和對(duì)住院患者教育。不符合要求扣5分執(zhí)行《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，培養(yǎng)臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。（25分）（20分）藥品庫(kù)采購(gòu)、管理、配發(fā)和病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級(jí)管理規(guī)定和“五?！惫芾硪螅?分）查藥庫(kù)麻醉藥品與第一類精神藥品的專用賬本，不符合規(guī)定扣5分（10分）查門診藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的專用處方與專用帳冊(cè)，不符合規(guī)定扣10分（5分）查病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)的管理，重點(diǎn)檢查空安的回收及批號(hào)、數(shù)量的管理。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定，評(píng)價(jià)預(yù)防用藥有無(wú)適應(yīng)證，品種選用、用藥時(shí)間、劑量、療程等的適宜性。（50分）（30分）隨機(jī)抽查2010年4月1日11月30日期間病歷10例I類切口手術(shù)，預(yù)防使用抗菌藥物情況。不符合規(guī)定每1人扣1分鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）情況。不符合規(guī)定每種藥品扣1分（8分）落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度：對(duì)不合格處方、不合理用藥和超常處方是否進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，并采取行政處置措施。（60分）（7分）醫(yī)院有無(wú)貫徹衛(wèi)生部《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，制定有本機(jī)構(gòu)的處方集、確定本機(jī)構(gòu)基本藥品供應(yīng)目錄，有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，缺一項(xiàng)扣4分（25分）隨機(jī)抽查2010年4月1日11月30日期間門診處方50張：處方是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)、書寫是否符合規(guī)范、處方是否使用藥品通用名、是否存在用藥不合理現(xiàn)象、藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品、是否對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核、調(diào)劑處方是否做到“四查十對(duì)”。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。（20分）對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理和動(dòng)態(tài)管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，未建立的扣10分，未實(shí)行動(dòng)態(tài)管理扣10分。（85分）（5分）制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度：無(wú)制度扣5分（10分）建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案：無(wú)醫(yī)療技術(shù)檔案扣10分；檔案不健全扣5分（10分）建立本機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核：未建目錄扣10分；建立目錄，未審核扣5分 （5分）組織對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，未梳理扣5分（10分）清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。不合格每項(xiàng)扣1分鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（60分）《輸血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）加強(qiáng)臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。每1人不合格扣2分（6分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)（3分）；急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況（3分）（6分）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）、血庫(kù)和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。加強(qiáng)對(duì)各病區(qū)搶救室的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治（35分） （8分）急診科（室）是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對(duì)固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程?！　　　　　∴嵵菔幸患?jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（60分），提高急危重癥患者搶救成功率。（80分），做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（13分）（3分）醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）（2分）建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）（4分）建立有對(duì)口頭（電話）通知患者“危急值”或其它重要檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）以上每項(xiàng)缺少扣2分（4分）隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分　　、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（20分）（6分）醫(yī)院建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度（檢查文件，缺少扣3分），抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分（6分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（抽查當(dāng)日1例手術(shù)的醫(yī)師、麻醉、護(hù)士檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分）（8分）抽查外科2個(gè)病房各2份術(shù)后運(yùn)行（歸檔）病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣2分）　　（15分）：（8分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施（檢查文件，缺少1項(xiàng)扣4分）（4分）檢查床位使用率前2位的2個(gè)科室的落實(shí)情況，一個(gè)科室不合格扣2分 （3分）檢查2010年1月以來(lái)護(hù)理部的監(jiān)管及記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣3分　　鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。 （20分） （4分）建立健全各科室（部門）患者身份識(shí)別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣4分；　　 （4分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣4分；　　 （6分）有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣3分；　　 （6分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識(shí)別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善，扣2分。（80分）、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故 （12分）（2分）有重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，無(wú)報(bào)告制度的，扣2分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告，查看過(guò)去2年的報(bào)告記錄，無(wú)記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分；　?。?分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，；　?。?分）對(duì)全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣3分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項(xiàng)，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，扣2分。鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（三）落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)重點(diǎn)科室