【正文】 狀態(tài)。用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用。【C】。 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢(xún)指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并，供方便查閱。【C】，有培訓(xùn)記錄。 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持服務(wù)。【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程?！綜】1. 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。 十三、醫(yī)學(xué)裝備管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有醫(yī)學(xué)裝備管理專(zhuān)（兼）職技術(shù)人員，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施?！綛】符合“C”，并。開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，對(duì)手術(shù)室、搶救室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門(mén)的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。2. 配備應(yīng)急發(fā)電設(shè)備，各科室配備應(yīng)急用照明燈。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策?！綛】符合“C”，并建立本院的防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。、休息日及夜間的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件，編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案?！続】符合“B”，并相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求?！綜】，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理第一責(zé)任人。 十二、醫(yī)院應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制?！綛】符合“C”，并醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查?！綜】《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！綛】符合“C”，并為實(shí)施醫(yī)患溝通及知情告知提供私密性良好的場(chǎng)所，多人病室各床之間有布簾間隔等設(shè)施?！綜】1. 有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。，床墊與被褥清潔，宜用有調(diào)節(jié)功能的病床和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。【A】符合“B”，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)?！続】符合“B”，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有整改及整改后評(píng)價(jià)，病人滿(mǎn)意度提高。2. 服務(wù)設(shè)施有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。，易于患者識(shí)別。【C】，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。 十一、就診環(huán)境管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 為患者就診提供方便措施。【B】符合“C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。、設(shè)施和外圍環(huán)境整潔舒適，地面硬化。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)衛(wèi)會(huì)的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。【A】符合“B”，并職能部門(mén)有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)?！綛】符合“C”，并、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施監(jiān)管。、使用、消耗等登記資料，帳物相符?！綜】、制度和人員崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。消防安全管理?！続】符合“B”，并有職能部門(mén)對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確?！続】符合“B”，并定期征求各部門(mén)意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。【C】，有專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)。、有序、到位，無(wú)安全事故?！綛】符合“C”，并有合理的水、電、氣供應(yīng)的節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。水、電、氣作業(yè)符合相關(guān)的消防安全規(guī)范。、定期維護(hù)、保養(yǎng)水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，且臺(tái)賬清晰。、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確。【C】。水、電、氣等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。有適宜的后勤保障管理規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要?！続】符合“B”，并有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！綜】。 內(nèi)部收入分配以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。【B】符合“C”，并將部門(mén)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核。【C】，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人。【A】符合“B”，并有定期進(jìn)行預(yù)算制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，提高預(yù)算管理水平。，實(shí)行全面預(yù)算管理。按照預(yù)算管理制度，編制醫(yī)院年度預(yù)算?！続】符合“B”，并落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)價(jià)格管理工作，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。有價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)價(jià)格投訴處置工作，處理及時(shí)。，滿(mǎn)足住院患者查詢(xún)每日費(fèi)用的要求，為患者提供醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)。【C】，準(zhǔn)確維護(hù)醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)信息。九、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)實(shí)行價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢(xún)、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度。【B】符合“C”，并不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度，持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化價(jià)格管理工作質(zhì)量與流程?！綜】，配備專(zhuān)職或兼職醫(yī)藥價(jià)格管理人員，建立醫(yī)藥價(jià)格管理人員崗位責(zé)任制。合理配置醫(yī)院價(jià)格管理人員。 全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。,有季度、半年和年度成本分析報(bào)告。，有崗位職責(zé)?！綜】、實(shí)施方案和工作流程。 實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?！続】符合“B”，并，無(wú)“小金庫(kù)”?！綛】符合“C”，并，對(duì)更新后財(cái)務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。、季度、年度財(cái)務(wù)報(bào)告。，財(cái)務(wù)部門(mén)人員資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定，會(huì)計(jì)人員持證上崗。【C】，制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動(dòng)情況及時(shí)更新。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。【C】，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。，記錄其存在問(wèn)題與缺陷?！綛】符合“C”，并“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫(xiě)質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分?！綜】按規(guī)定填寫(xiě)各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠?！続】符合“B”，并?！綜】對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi) ICD10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系。，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。，消防安全符合規(guī)范。醫(yī)院有保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露，有應(yīng)急預(yù)案。【A】符合“B”，并患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室100%。【B】符合“C”，并，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥90%?！綜】?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。、使用藥物所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏?！綛】符合“C”，并、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求?！綜】，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿(mǎn)意度高。，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！綛】符合“C”，并。為每一位住院患者建立并保存病案?！綛】符合“C”，并病案室對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。 八、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有記錄，有改進(jìn)措施。【C】，至少應(yīng)滿(mǎn)足第十一章所列出指標(biāo)數(shù)據(jù)的要求。 建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。，有完整的日常運(yùn)維記錄和值班記錄，及時(shí)處置安全隱患。、配置管理制度及相關(guān)記錄。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)?！綛】符合“C”，并有信息安全應(yīng)急演練。、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施?！綜】，有落實(shí)的具體措施。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿(mǎn)意率?！綛】符合“C”，并將投訴統(tǒng)計(jì)結(jié)果與績(jī)效考核、醫(yī)師定期考核、醫(yī)德考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先相結(jié)合?！綜】建立患者及員工投訴渠道。 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！続】符合“B”，并定期分析和整理各類(lèi)投訴事件，記錄詳實(shí)，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門(mén)和科室。，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話(huà)，建立健全投訴檔案?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。，并追蹤落實(shí)情況。【C】、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、專(zhuān)兼職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！続】符合“B”，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的改進(jìn)活動(dòng)。、收集、記錄院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見(jiàn)的渠道與制度。醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。、晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤落實(shí)到位?！綛】符合“C”，并醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見(jiàn)。建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。2. 把醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)如實(shí)地記錄在臺(tái)賬中，其結(jié)果納入醫(yī)德考評(píng)?？荚u(píng)結(jié)果記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整?！綛】符合“C”，并醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)流程符合《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》要求。，以科室為單位，由科室考評(píng)小組根據(jù)每個(gè)人日常的醫(yī)德行為進(jìn)行科室評(píng)價(jià)。完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)三個(gè)步驟?？荚u(píng)結(jié)果要記入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核?！続】符合“B”，并通過(guò)對(duì)院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容的效果評(píng)價(jià)改進(jìn)醫(yī)院管理工作?！綜】有多種形式方便職工獲取院務(wù)公開(kāi)的信息?！続】符合“B”，并院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合要求，信息發(fā)布及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確?！綜】在醫(yī)院內(nèi)部公開(kāi)醫(yī)院重大決策事項(xiàng)、運(yùn)營(yíng)財(cái)務(wù)管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等?！続】符合“B”，并患者對(duì)提供的服務(wù)滿(mǎn)意度高?！綜】向患者提供醫(yī)療服務(wù)中所使用的藥品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢(xún)服務(wù)或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單。【A】符合“B”，并信息公開(kāi)工作部門(mén)對(duì)公開(kāi)的信息及時(shí)更新?！綜】向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息、便民措施、集中采購(gòu)招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等?！続】符合“B”，并有院務(wù)公開(kāi)工作的考評(píng)資料、改進(jìn)措施及整改后評(píng)價(jià)。、形式符合部頒相關(guān)規(guī)定。有指定部門(mén)負(fù)責(zé)院務(wù)公開(kāi)工作，有明確的工作職責(zé)。落實(shí)院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合規(guī)定，公開(kāi)形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。【A】符合“B”，并員工參加崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)培訓(xùn)合格率≥90%。醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)?！続】符合“B”