【正文】 新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（分）查閱評(píng)審前年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣分。、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（分）查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣分。第三章 醫(yī)療質(zhì)量（分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談名護(hù)士。無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。（分）制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。.（不良）事件的制度和工作流程。抽查項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。（分）.“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。未使用“腕帶”，每人扣分?！巴髱А弊鳛樽R(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，不得分?！?，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前年至少兩個(gè)科室歸檔病歷份。第二章 患者安全（分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值確立查對制度，識(shí)別患者身份。（分）查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。（分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿?wù)，扣分；無相關(guān)制度扣分；無具體措施扣分。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。查閱相關(guān)資料，并訪談名醫(yī)務(wù)人員。（分），定期對各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，扣分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣分。，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣分。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣分。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。查閱相關(guān)資料，并訪談名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各人）。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣分。（分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣分；門診、住院診療信息登記不完整，扣分；發(fā)生傳染病漏報(bào)，扣分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，扣分。三、?yīng)急管理（分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣分。.、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無制度，不得分；制度不完善，扣分。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。未公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣分。（分），公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。無相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診的比例未達(dá)到以上，扣分。其他科室接到急診科會(huì)診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。未建立“綠色通道”，扣分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。.，急危重癥患者得到及時(shí)救治。查閱相關(guān)資料。秩序混亂，每處扣分。、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。,有完善的工作制度和流程。，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。二、醫(yī)院服務(wù)（分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（分）查閱相關(guān)資料。未參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目或未開展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。未體現(xiàn)公益性，不得分。（分）.“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣分。未開展，不得分；＜項(xiàng)，每少項(xiàng)，扣分。（分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥項(xiàng)。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣分。未制定，不得分；每少個(gè)服務(wù)方案，扣分。未開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，扣分；未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，扣分。（分），收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。無工作制度，扣分；無服務(wù)規(guī)范，扣分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項(xiàng)扣分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣分。、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。醫(yī)護(hù)人員配備不足人，或中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例＜，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分?！爸挝床　狈?wù)功能的需要，醫(yī)護(hù)人員不少于人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。查閱相關(guān)資料，并抽查項(xiàng)措施的落實(shí)情況。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣分。（分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個(gè)區(qū)域扣分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣 分；宣傳不充分，扣分。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣分。（分）。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣分。《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣分?，F(xiàn)場考核名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。查閱相關(guān)資料，并抽查項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。（分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 分，最多扣分?，F(xiàn)場考核名護(hù)士（含名護(hù)士長）。護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣分。，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場抽查個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。查閱相關(guān)資料。未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣分。抽查個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。無計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣分。，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。實(shí)地考查，并抽查近個(gè)月護(hù)理人員排班表。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣分；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣 分。查閱相關(guān)資料并抽查項(xiàng)措施的落實(shí)情況。第六章 中醫(yī)護(hù)理（ 分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。查看評(píng)審前年相關(guān)資料。未開展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣分。.，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查閱相關(guān)資料并抽查份病歷。無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣分；無中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣分；無咨詢記錄，扣分。（分）.，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣分。嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。.，操作方法符合要求。.（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。布局不合理，扣分；流程不合理，扣分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣分。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣分，最多扣分）。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇鄯郑ㄗ疃嗫鄯郑恢亓空`差不符合要求，每劑扣分（最多扣分）。以內(nèi)。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣分；賬物不符，扣分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣分。.、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣分；記錄不完整，扣分。.，記錄完整。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。查閱審查前年相關(guān)資料。不符合要求，每人扣分。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。.。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房距各種污染源較近，扣分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣分。每少個(gè)部門（組），扣分。（分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于次，扣分。第五章 中藥藥事管理(分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。.。查閱相關(guān)資料。考核不合格，每人扣分。?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣分。（分）.，并在臨床應(yīng)用。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣分。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣分）?！铩，F(xiàn)場訪談名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人名），每人訪談個(gè)優(yōu)勢病種，共訪談個(gè)病種。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€(gè)病種扣分，反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少個(gè)要素，每個(gè)病種扣分。（分）★，科室制定至少個(gè)以上本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣分，最多扣分）。，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料，并抽查項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣分，工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣分）。，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱相關(guān)資料。確定的優(yōu)