【正文】 對(duì)急救過程滿意。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。家屬到達(dá)后，進(jìn)行告知。9. 根據(jù)心肺復(fù)蘇的效果，使患者盡快獲得高級(jí)生命支持。一般只除顫一次，除顫結(jié)束立即按壓。7. 盡早除顫。1） 替換按壓時(shí)間應(yīng)控制在5秒內(nèi)，盡量縮短中斷按壓的時(shí)間。如果在10秒內(nèi)不能確定脈搏，就開始胸外心臟按壓。6. 胸外心臟按壓。2） 在CPR過程中，各種通氣方式包括口對(duì)口、口對(duì)鼻、面罩通氣和高級(jí)氣道通氣，均推薦持續(xù)1秒，以使患者胸部起伏。1） 通過觀察、聽和感覺來(lái)評(píng)估患者是否存在呼吸。4. 解開衣扣（領(lǐng)帶），清理呼吸道異物（有呼吸道異物者），取下義齒，持續(xù)開放氣道（暢通呼吸道）。2. 啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分: 扣1分、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分心肺復(fù)蘇術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】使心跳、呼吸驟停的患者得到迅速、有效、安全的心肺復(fù)蘇（CPR）。3. 按照要求選擇合適袖帶。20注意事項(xiàng)1. 保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。2. 告知患者測(cè)量血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。2◆操作速度：完成時(shí)間限7分鐘以內(nèi)。2 ，取口罩。3 、被，詢問患者需要。使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開關(guān)。3 ，整理后放入盒內(nèi)。當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。4 ，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音變化。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂膀中部，下緣距肘窩2—3cm，纏袖帶，松緊以能插入一指為宜。4 ，肘部伸直。保持血壓計(jì)零點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟筒一水平處。再次核對(duì)。2 ，戴口罩。2 、姓名，評(píng)估患者。3◆操作用物：治療盤、血壓計(jì)、聽診器、記錄單。2. 向患者解釋測(cè)量血壓目的，取得患者配合。3） 患者30分鐘內(nèi)熱敷、沐浴、活動(dòng)、情緒波動(dòng)。5評(píng)估患者1. 詢問患者身體情況：1） 病情和基礎(chǔ)血壓值?！緦?shí)施要點(diǎn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 測(cè)量和記錄患者血壓，判斷有無(wú)異常情況。2. 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。9. 做好血壓計(jì)的消毒和保養(yǎng)。7. 評(píng)估和測(cè)量血壓時(shí)，要注意排除影響血壓變化的因素。6. 發(fā)現(xiàn)患者血壓過高，應(yīng)觀察有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動(dòng)異常等伴隨的癥狀和體征。5. 被測(cè)肢體與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)在同一水平。3. 選擇合適的血壓工具。2. 選擇合適測(cè)量部位。2）住院患者每周測(cè)量血壓一次?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1. 掌握血壓測(cè)量的時(shí)機(jī)。8. 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。6. 脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另 護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。5. 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。20注意事項(xiàng)1. 嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)量體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守護(hù)在患者身旁。3. 告知患者測(cè)量口溫前15—30分鐘勿進(jìn)食過冷過熱的食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。指導(dǎo)患者1. 告知患者測(cè)量結(jié)果。2 。3 ，消毒體溫計(jì)。3 ，并記錄。5 、呼吸次數(shù)，并記錄。5：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。8：1）以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜。2）測(cè)口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測(cè)量時(shí)間3分鐘。1）測(cè)腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。協(xié)助患者取坐位或臥位。再次核對(duì)。檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35℃以下。5◆操作步驟 、姓名，評(píng)估患者。3◆操作用物：治療盤、體溫計(jì)、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計(jì)1支），另備一容器（放使用后的體溫計(jì)）、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。2. 向患者解釋測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。2） 患者30分鐘內(nèi)有無(wú)進(jìn)食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供。2. 記錄準(zhǔn)確。3. 記錄準(zhǔn)確。【測(cè)量脈搏的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士測(cè)量脈搏方法正確。2. 及時(shí)準(zhǔn)確獲得患者的體溫資料。注意將測(cè)量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。6. 對(duì)于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變化，能簡(jiǎn)單判斷酸堿平衡。4. 觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無(wú)發(fā)紺及胸腹起伏情況。2. 患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘?！緶y(cè)量呼吸的重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率等。5. 發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過速、過緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如觀察有無(wú)心悸、頭暈，并及時(shí)與醫(yī)生及上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理措施。3. 護(hù)士測(cè)量脈搏的指法、力度準(zhǔn)確，避免用拇指診脈，測(cè)30秒，心律失常、危重患者測(cè)1分鐘，脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，聽心率1分鐘。2. 協(xié)助患者取自然體位，評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位。10. 及時(shí)準(zhǔn)確記錄。8. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過低，注意觀察患者由無(wú)畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀察呼吸頻率、心率有無(wú)減慢等臨床表現(xiàn)。6. 體溫與病情不相符時(shí)，必須重新測(cè)量，必要時(shí)肛溫、腋溫、口溫3種方法對(duì)照復(fù)查。嬰幼兒體溫測(cè)量部位可采取頸部或腹股溝。3. 測(cè)量體溫前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響體溫的因素。危重患者、早產(chǎn)兒、發(fā)熱及體溫不升患者需密切觀察體溫變化?！緶y(cè)量體溫重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術(shù)、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測(cè)量體溫的時(shí)機(jī)、頻率、測(cè)量工具和部位。2. 準(zhǔn)確測(cè)量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。6. 護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。4. 擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。2. 對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。2. 指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。1◆操作速度：完成時(shí)間限10分鐘以內(nèi)。2 ，取口罩。2 ，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。1 ，確定是否清洗干凈。5 、舌面及舌下（對(duì)側(cè)、近側(cè)）。5 ，擦洗對(duì)側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面；下內(nèi)側(cè)面、下咬合面（由內(nèi)向外，縱向擦洗到門齒），弧形擦洗對(duì)側(cè)頰部。3 ，擰干棉球。2 ，操作者一手持手電筒，一手持壓舌板觀察口腔情況。2 。2 ：側(cè)臥或者仰臥，頭偏向操作者一側(cè)。10 ，戴口罩。5◆操作步驟 ，準(zhǔn)備用物。2. 向患者解釋口腔護(hù)理的目的、方法，注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得患者配合。3. 保證患者舒適。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。3. 口腔黏膜和牙齒無(wú)損傷，異常情況得到及時(shí)、正確的處理?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患者及家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作滿意。4. 操作過程中，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則。對(duì)不合作或昏迷患者，護(hù)士應(yīng)使用止血鉗夾緊棉球進(jìn)行操作。1） 根據(jù)口腔pH值或咽拭子培養(yǎng)結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果等，選擇合適的口腔護(hù)理溶液。2. 告知患者∕家屬操作目的和必要的配合，進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)教育。3） 護(hù)士協(xié)助禁食者清潔口腔。1） 護(hù)士為危重、大手術(shù)后、留置胃管、留置氣管插管或氣管套管、昏迷等患者實(shí)施口腔護(hù)理，至少2次∕日。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分: 扣1分、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分口腔護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適；預(yù)防和治療口腔感染。7. 氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表至少要保留5kg/ cm2，以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時(shí)引起爆炸。5. 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。3. 使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，以免一旦開關(guān)出錯(cuò)，大量氧氣進(jìn)入呼吸道而損傷肺部組織。20注意事項(xiàng)1. 用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢。3. 告知患者若感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者1. 根據(jù)患者病情指導(dǎo)有效呼吸。2 。2 。2 。5 ，用別針固定輸氧管于適當(dāng)處。用膠布固定于鼻翼及臉頰部。1 ：鼻尖至耳垂2∕3長(zhǎng)度。2 ，協(xié)助患者取舒適體位。洗手。3 ，關(guān)流量表開關(guān)。3 ，開總開關(guān)，再開流量表開關(guān)，檢查氧氣是否通暢。3 ，使小量氣體從氣門流出，隨即迅速關(guān)上。10 ，戴口罩。5◆操作步驟 ，準(zhǔn)備用物。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求3◆ 操作用物：1. 氧氣筒及氧氣架2. 氧氣表安裝盤：氧氣壓力表裝置一套，濕化瓶?jī)?nèi)盛1∕3—1∕2冷開水或蒸餾水，扳手，彎盤，“四防”卡，玻璃接管及保護(hù)套。5評(píng)估患者1. 詢問患者身體情況：①病情和缺氧情況②意識(shí)狀態(tài)及合作程度③患者鼻腔有無(wú)鼻痂、鼻中隔偏曲、損傷和出血。2. 患者缺氧癥狀得到改善。對(duì)未用或已用空的氧氣筒，要用標(biāo)志區(qū)分。6. 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。5. 使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。主要用于兒童或神智不清、不能合作的患者。2） 面罩法：①簡(jiǎn)易面罩適用于缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳潴留的患者；②儲(chǔ)氣袋面罩可以較低流量氧來(lái)提供高的吸氧濃度；③Venturi（卞得里）面罩吸氧適合于需要嚴(yán)格控制的持續(xù)低濃度氧療患者。3. 根據(jù)評(píng)估的情況，選擇合適的氧療方法。2. 告知患者安全用氧的重要性，做號(hào)四防：防震、防火、防熱、防油。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分: 扣1分、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法）【護(hù)理目標(biāo)】改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。3. 痰液黏稠，可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或霧化吸入，出現(xiàn)缺氧癥狀如紫紺、心率下降等應(yīng)立即停止吸痰，休息后再吸。2. 吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15秒；如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔35分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。2. 告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排出。1◆操作速度：完成時(shí)間限7分鐘內(nèi)。2 ，取口罩。詢問患者需要。吸痰完畢，關(guān)上吸引器開關(guān)，擦凈患者面板分泌物，脫手套。5 ，吸生理鹽水沖凈痰液，以免堵塞。3 ，另一手用無(wú)菌持物鉗持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松導(dǎo)管末端。4 ，告訴患者張口。3 ，略向后仰，鋪治療巾于頜下。2 ，再次核對(duì)、解釋，以取得合作。連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，將吸引器放于床邊適當(dāng)處。2 、姓名，評(píng)估患者。3. 必要時(shí)備壓舌板，口咽氣道，接線板。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求3◆ 操作用物：1. 中心／電動(dòng)吸痰裝置。2. 患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。若有痰液，隔35分鐘，待血氧飽和度回升后再吸。每次吸痰時(shí)間≤15秒，間歇35分鐘。左右旋轉(zhuǎn)，自深部向上提拉吸凈痰液。吸痰管插入合適深度，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。普通吸痰管一用一換。根據(jù)患者咳嗽有痰、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分: 扣1分、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分吸 痰【護(hù)理目標(biāo)】能吸凈痰液，呼吸道通暢。2. 靜脈套管針保留時(shí)間可參照使用說(shuō)明。2. 告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。2◆操作速度:完成時(shí)間限15分鐘以內(nèi)。1 ，取下口罩。1 。3 ，在輸液卡上注明時(shí)間、滴數(shù)并簽名。5 ，撤去治療巾，脫下手套。用無(wú)菌透明貼膜作封閉式固定。角進(jìn)針，見回血后再進(jìn)針少許，送外套管。3 ，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，再次核對(duì)并排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取下外套管。3 。3 ，包裝是否完好。1 ，核對(duì)患者床號(hào)、姓名及藥物，協(xié)助患者取舒適體