【正文】 案時間為： 　　小額簡易案件——現(xiàn)場即時賠付； 　　簡易案件——3天內(nèi)結(jié)案； 　　常規(guī)案件——10天內(nèi)結(jié)案； 　　復(fù)雜案件——60天內(nèi)結(jié)案。 　　對客戶資料保密 　　業(yè)務(wù)員應(yīng)對客戶投保、理賠中涉及個人資料的情況保密，不能用自己客戶理賠的原始資料進行宣傳展業(yè)。 　　協(xié)助公司進行案情調(diào)查 　　業(yè)務(wù)員直接接觸客戶，招攬保單，同時也是第一線的核保人，對客戶情況最清楚。 　　提醒客戶備齊各種相關(guān)證明 　　業(yè)務(wù)員比客戶了解索賠程序及所需的相關(guān)單證，所以要多給客戶提醒，以提高時效。 　　有以下情況發(fā)生時，保險人應(yīng)予以拒付： 　?。?）違反告知義務(wù) 　?。?）保險欺詐 　?。?）故意行為 　?。?）自殺行為 　　（5）犯罪行為 　　六、如何為客戶提供理賠服務(wù) 　　業(yè)務(wù)員應(yīng)當為客戶提供良好的售后服務(wù)，才能擁有長期穩(wěn)定的客戶群和良好的業(yè)績，業(yè)務(wù)員在幫助客戶辦理理賠手續(xù)時，要注意一些要點： 　　要如實反映案情 　　發(fā)生保險事故后，業(yè)務(wù)員一方面要及時、如實地通知公司，同時要協(xié)助客戶辦理申請手續(xù)，給付申請由申請人自己填寫，業(yè)務(wù)員不可代替。 　　受益人的確定是給付中的一項重要內(nèi)容，受益人分為法定受益人的指定受益人。 　　主要有以下幾個步驟： 　　●審核保險合同的合法性及有效性 　　●審核被保人及受益人狀況 　　●審核保險事故的原因、經(jīng)過、性質(zhì) 　　●審核各證件的真實性、合法性、有效性 　　●保險責任的歸屬與范圍 　　經(jīng)以上審核后，理賠人員對保險責任進行認定。 　?。?）各種原始費用收據(jù)、清單 　?。?）其他有關(guān)的原始單據(jù)和證明材料 核定責任 　　保險人經(jīng)過對事實的調(diào)查與核實，依據(jù)保險合同審核確定是否屬于承擔責任的范圍。 　　保險法第21條規(guī)定，業(yè)務(wù)員應(yīng)清楚下列事項，進行報案： 　　（1）直接報案人的姓名、電話及與被保險人的關(guān)系； 　?。?）被保險人姓名、投保險種、保額、投保日期、保單號碼； 　?。?）出險性質(zhì)、日期、地點； 　　審核索賠單證 　　對被保險人、受益人提出的索賠，理賠人員須及時審查其提供的索賠單證和資料，看是否符合合同約定的要求，對不完整或不充分或不符合約定要求的單證和資料，應(yīng)及時通知被保險人、受益人補充提供。而后初步審查保險單證，確認無誤后，進行立案，并根據(jù)保險事故的性質(zhì)特點，酌情派公司的理賠人員，或聘請具有法定資格的勘察、評估機構(gòu)的有關(guān)專家，對事故現(xiàn)場進行查勘，作好相應(yīng)的查勘記錄，并請被保險人在記錄上簽字。所以，作為業(yè)務(wù)人員要為客戶提供良好的售后服務(wù)，也需要了解理賠的相關(guān)程序。 　　理賠應(yīng)注意時效性，通過追求適當?shù)墓ぷ髁鞒毯徒o付方式，改善對客戶的服務(wù)，提高競爭優(yōu)勢。經(jīng)過調(diào)查，拒絕賠償。 　　保險公司扮演的是一個保險基金的善意管理人的角色，必須維護主顧與公司雙方的正當權(quán)益，如不遵守公平原則，則可能誘發(fā)道德風險或?qū)е鹿妼ΡｋU管理機制的懷疑，有悖于業(yè)務(wù)發(fā)展的初衷。 　　四、壽險理賠的原則 　　壽險理賠應(yīng)遵循以下原則： 　　從實原則 　　從實原則指從事實和證據(jù)出發(fā)，判定事故的性質(zhì)和原因，以條款和法律為基準，認定保險責任的歸屬與范圍。其質(zhì)量直接影響保險公司的信譽及業(yè)務(wù)發(fā)展，是壽險公司形象的具體體現(xiàn)，就公眾而言，通過理賠可以認識保險的作用，確認保險公司的信譽。 在我國，人壽保險的索賠時效為五年，其他保險索賠時效為兩年，也就是說，超過索賠時效，請求權(quán)消失，法律不再保護。 　　就保險金的給付性質(zhì)而言，由于人的生命和身體是無價的，所以人身保險雖然無保險金額，但保額只是當被保人發(fā)生保險事故遭受傷害或死亡時，由保險人給付的約定保險金，幫助被保險人彌補由此產(chǎn)生的經(jīng)濟困難。 　　生存調(diào)查的方式可分為直接調(diào)查與間接調(diào)查，即例查。 　　根據(jù)不同的判定，核保人賦予不同的被保險人不同的費率承保。 　　通過各類核保資料，核保人將被保人的危險從以下幾方面分類： 　　身體上的危險：體格、家族病史、現(xiàn)癥、既往癥 　　職業(yè)上的危險：職業(yè)傷害、職業(yè)病 　　環(huán)境上的危險：居住地區(qū)、生活習慣 　　道德上的危險：自殺、自殘、謀殺 　　最后，核保人會根據(jù)各種情況，將被保人進行分類，按不同條件承保： 　　標準體：體格標準，無現(xiàn)癥，無既往癥，非危險職業(yè)； 　　次標準：遞增性危險：如高血壓；遞減性危險：如乳腺癌 　　恒常性危險：如一時性危險：如孕婦； 　　拒保體：健康因素的拒保，道德危險因素的拒保，地區(qū)性的不受理。保險的最終目的是經(jīng)濟補償，即在保險事故發(fā)生時，避免投保人、受益人因為被保人的死亡使生活水平下降，所以，核保人會注意投保人年收入與保險金額的倍數(shù)關(guān)系，以及所交保費年收入的比例等。 業(yè)務(wù)人員經(jīng)常會碰到這樣的問題，一些客戶在醫(yī)院體檢時醫(yī)生認為一切正常，身體健康，但在投保時卻被要求加費，許多客戶和業(yè)務(wù)員都感到不能理解，造成這種情況的原因主要是壽險醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的差異性： 　壽險醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)對象被保險人集團疾病患者目的死亡率的影響疾病的減輕和治療　　兩者所針對的對象和目的都不同，醫(yī)務(wù)核保主要考慮的是被保人的不健康因素對于死亡率的影響，例如：一般肥胖癥，醫(yī)生可能認為客戶是健康的，無需治療，而保險公司卻要加費；又如一般的胃炎，醫(yī)院要進行治療，而保險公司卻因為對死亡率不產(chǎn)生影響，所以正常承保。 　　如：高血壓調(diào)查表、肝病調(diào)查表、駕照問卷、高保額問卷、職業(yè)問卷等。 　?。?）體檢報告書 　　被保人告知及健康聲明，醫(yī)師健康檢查的結(jié)果，及體檢醫(yī)師的評估建議。 　　第三次核保 　　即核保人的選擇，由公司的核保人員根據(jù)前面的各種報告書，判斷是否可以承保及以何種條件承保。 　　（3）仔細詢問并記錄被保人的家族病史和既往癥。在體檢中一般應(yīng)注意： 　?。?）驗明身份，避免由人代替。 第二次核保 　　即體檢，體驗醫(yī)師對客戶進行健康狀況方面的檢查。”雖然他知道姐夫曾因運動受過傷，做過手術(shù)，但他想反正姐夫現(xiàn)在很健康，所以他替姐夫填了投保單，健康聲明書，同時在健康告知一欄，全選了“否”，讓姐姐簽了字，交了保件。 　　注意：《保險法》第55條規(guī)定：“以死亡為給付保險條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。 　?。?）檢視整個投保書 　　投保單內(nèi)容有無遺漏，投保人、被投保人、法定代理人、業(yè)務(wù)員有無簽章等。 　?。?）解說保險條款，法律事項 　　業(yè)務(wù)員需如實向客戶解說條款，說明如實告知義務(wù)；除外責任，停效規(guī)定，猶豫期規(guī)定等。 　　第一次核保有以下四個步驟： 　　面晤→觀察→詢問→報告 　　在進行第一次核保時，業(yè)務(wù)員要特別注意以下幾個方面： 　?。?）要親自見被保人，了解投保動機及被投保人的職業(yè)與經(jīng)濟能力、生活習慣與環(huán)境因素等，以排除道德風險。 　　拓展市場：可以規(guī)范經(jīng)營，減少合同糾紛，提高公司的聲譽，創(chuàng)立品牌。 　　穩(wěn)定經(jīng)營：通過良好的一線核保，保險公司可獲得大量良質(zhì)契約，達到穩(wěn)健經(jīng)營的目的。 　　該投保規(guī)則是投保人或被保險人應(yīng)遵循的一些規(guī)則，對于保險人則為核保規(guī)則，是決定是否承保的根據(jù)和確定承保條件的標準。 　　特殊投保規(guī)則 　　特殊投保規(guī)則是投保個人壽險業(yè)務(wù)的特別規(guī)定和準則，被保險人在投保個人壽險時，應(yīng)在符合一般投保規(guī)則的條件下符合特殊投保規(guī)則，并且對特殊投保規(guī)則中各項要求和規(guī)定應(yīng)同時滿足、符合。 　　一般投保規(guī)則 　　一般投保規(guī)則是投保個人壽險業(yè)務(wù)的一般性要求和規(guī)則，對于每一被保險人，無論投保何種險別，或投保幾種險別，均應(yīng)符合該規(guī)則。相同的保費，要得到相同的保障才合理；而身體不健康，甚至已經(jīng)患了重大疾病的人，交同樣的保費，獲得保險賠付的機會高，甚至達到100%，對于身體健康者，這是不公平的。 　　核保人員的職責就是使保險公司承保的被保險人的實際死亡率低于精算部門測定的費率時依據(jù)的預(yù)定死亡率，良好的危險選擇可使公司產(chǎn)生死差益，帶來良好的經(jīng)濟效益，提高市場競爭力。 　　有利于商業(yè)壽險公司永續(xù)經(jīng)營 　　保險公司經(jīng)營的目的是為了盈利，保險公司的主要利潤來源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“費差益”。 　　此外，有一些人在投保過程中企圖利用壽險得到不法的利益，這種不純的投保動機，稱為道德風險。 　　二、壽險核保的目的 　　有利于商業(yè)壽險公司避免市場風險 　　每一名客戶投保時，都會做出不利于保險公司的選擇，這種選擇稱為逆選擇。 　　為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助：系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 　　關(guān)節(jié)機能的喪失：系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。 　　身體高殘：本合同所述“身體高殘”是指下列情形之一： 　?。ㄒ唬╇p目永久完全失明； 　?。ǘ﹥缮现箨P(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失； 　?。ㄈ┮簧现箨P(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失； 　?。ㄋ模┮荒坑谰猛耆骷耙簧现箨P(guān)節(jié)以上缺失； 　?。ㄎ澹┮荒坑谰猛耆骷耙幌轮钻P(guān)節(jié)以上缺失； 　?。┧闹P(guān)節(jié)機能永久完全喪失； 　?。ㄆ撸┚捉?、吞咽機能永久完全喪失； 　?。ò耍┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的。 　　利息：以“計息當日中國人民銀行頒布的五年期居民定期儲蓄存款利率”為利息率按復(fù)利計算。 　　意外傷害：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。如在血液樣本中發(fā)現(xiàn)后天性免疫力缺乏綜合癥病毒或其抗體，則可認定為感染艾滋病或艾滋病病毒。 　　艾滋病病毒：是后天性免疫力缺乏綜合癥病毒的簡稱。 第二十條　爭議處理　　在本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商未達成協(xié)議的，可向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。 第十九條　失蹤處理　　被保險人在本合同有效期內(nèi)失蹤，經(jīng)人民法院宣告死亡，本公司根據(jù)該判決所確定的死亡日期支付身故保險金。 　　二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申請書之日起，保險責任終止。 第十八條　投保人解除合同的處理　　一、投保人于本合同成立后，可以書面通知要求解除本合同。 第十七條　合同內(nèi)容的變更　　在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商同意，可以變更合同的有關(guān)內(nèi)容。 　　投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實交保險費多于應(yīng)交保險費的，本公司應(yīng)將多收的保險費退還投保人。 　　二、投保人在申請投保時，應(yīng)將被保險人的真實年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤應(yīng)按照下列規(guī)定辦理： 　　投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手續(xù)費后向投保人退還保險費，自合同成立之日起逾二年的除外。投保人已交足二年以上保險費的，本公司按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值；投保人未交足二年保險費的，在扣除手續(xù)費后退還保險費。第十四條　合同效力恢復(fù) 　　本合同效力中止后二年內(nèi)，投保人申請恢復(fù)合同效力的，應(yīng)填寫復(fù)效申請書，并按本公司規(guī)定提供被保險人健康告知書或本公司指定醫(yī)療機構(gòu)出具的體檢報告書，經(jīng)本公司審核同意，雙方達成復(fù)效協(xié)議，自投保人補交保險費及利息的次日零時起，合同效力恢復(fù)。 第十二條　合同效力中止　　除本合同另有約定外，投保人逾寬限期仍未交納保險費的，則本合同自寬限期滿的次日零時起中止效力。 第十一條　首期后分期保險費的支付、寬限期　　首期后分期保險費應(yīng)按保險單所載明的交費形式在每期的生效對應(yīng)日交納，如到期未交納，自保險單所載明的交納日期的次日起六十日為寬限期。 　　五、被保險人或身故保險金受益人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。 　　四、本公司收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金責任。 　　二、被保險人身故，由身故保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付身故保險金： 　　保險單及其它保險憑證； 　　最近一期保險費收據(jù)； 　　受益人戶籍證明及身份證明； 　　公安部門或本公司認可醫(yī)院出具的被保險人死亡證明書； 　　如被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件； 　　受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。否則，投保人、被保險人或受益人應(yīng)承擔由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。 　　投保人在指定和變更身故保險金受益人時，須經(jīng)被保險人書面同意。 第八條　受益人的指定和變更　　被保險人或者投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人，受益人為數(shù)人時，應(yīng)確定受益順序和受益份額，未確定受益順序和份額的，各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付保險金的責任并不退還保險費。 第七條　如實告知　　訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責任免除條款，并就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當如實告知。 第六條　保險金額和保險費　　本合同最低保險金額為人民幣一萬元。 第五條　保險責任開始　　本公司所承擔的保險責任自本公司同意承保、收取首期保險費并簽發(fā)保險單的次日零時開始生效，開始生效的日期為生效日，生效日每年的對應(yīng)日為生效對應(yīng)日。 　　發(fā)生上述其它情形，本合同終止，如投保人已交足二年以上保險費的，本公司將退還保險單的現(xiàn)金價值；未交足二年保險費的，本公司扣除手續(xù)費后退還保險費。 第四條　責任免除　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人身故或身體高殘的，本公司不負給付保險金責任： 　　一、投保人、受益人對被保險人故意殺害、傷害； 　　二、被保險人故意犯罪或拒捕、故意自傷； 　　三、被保險人服用、吸食或注射毒品；