【正文】 效率原 則 在確定了保險責任以后，客戶最希望的就是快點拿到給付金，合理而迅速的理賠有利于對被保險人及其受益人的及時保障，同時樹立保險人優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象。 例如，大連一案以死去六年的人為被保人簽具保單，一年后說被保人死亡，進行保險索賠。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 公平原則 指公正維護公司與主顧雙方的正當權(quán)益。 三、理賠的宗旨 理賠的宗旨不僅是提供高品質(zhì)的服務(wù)，在本質(zhì)上，它要是讓主顧得到其應(yīng)得的保障。 二、理賠的作用 理賠是保險公司履行保險合同義務(wù)、承擔保險責任的具體體現(xiàn)，也是被保險人獲得實際的保險保障和實現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑?；谌松肀ｋU是給付性的，所以就人身保險而言，用“給付申請”及“給付”代替?zhèn)鹘y(tǒng)上的用語“索賠”和“賠償”更為明確、嚴密、恰當，但在實踐中，由于傳統(tǒng)實踐的習慣，我們有 時仍稱為“理賠”。 第二節(jié) 壽險核賠知識 一、 壽險核賠的定義 壽險核賠是指保險事故發(fā)生后，應(yīng)保險關(guān)系人給付保險金的請求，保險人以法律規(guī)定和保險合同為依據(jù)，審核認定保險責任并處理保險金給付的行為和過程。 第四次核保 即生存調(diào)查，其主要功能是輔助核保，防止逆選擇和道德危險，指核保人為了解可否承保并以什么樣的條件承保的有關(guān)資料，或?qū)⒕哂械赖挛ｋU或較大逆選擇傾向的被保險人排除出被保險人集團，而對生存中的被保險人進行的調(diào)查，稱為生存調(diào)查。 延期承保體：現(xiàn)有危險程度不穩(wěn)定等觀察一段時間再做決定。如果比例過分，也會引起注意。 另一方面的核保指財務(wù)核保。 通過各種核保資料，核保人主要從兩大范疇進行核保，即醫(yī)務(wù)核保和財務(wù)核保，也即健康因素和非健康因素的核保。 （ 3）病歷 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) （ 4）特別問卷 成為合同的一個組成部分，由被保人簽字確認。 核保人進行判斷的資料來源于以下途徑： （ 1）投保書 里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財務(wù)告知，業(yè)務(wù)員報告等等。 （ 4）體檢結(jié)果不可由被保人或業(yè)務(wù)員代交。 （ 2）體檢報告中，應(yīng)有被保人與醫(yī)師的親筆簽名。 業(yè)務(wù)人員要積極配合公司體檢人員，引導客戶完成體檢工作。 請問：業(yè)務(wù)員小張有哪些不規(guī)范的行為？ ●締約未與被保險人見面 ●未經(jīng)被保險人同意而締約 ●自行代填投保書與告知事項 ●未將曾住院事實如實告知 做好第一線的核保工作，可以避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，大量的良質(zhì)保單使業(yè)務(wù)員的繼續(xù)率提升，所以第一線的核保是業(yè)務(wù)應(yīng)盡的責任。??” 舉例：業(yè)務(wù)員小張得知姐夫考到了駕駛執(zhí)照，姐姐告訴他說：“你姐夫開車從來不系安全帶，我真怕他會出事”，小張說：“那就幫他買份保險吧！”姐姐說：“行，那你就幫他辦吧！” 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 小張雖然也知道應(yīng)該征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。注意有無不實告知，是否簽名等。 （ 4）完成業(yè)務(wù)員報告書 業(yè)務(wù)員要親 筆、完整、及時地完成報告書。 （ 2）了解被投保人的健康狀況，如體形、臉色、精神狀態(tài)、步態(tài)等，對不正常的狀態(tài)都應(yīng)注意。 我國的《保險法》第 16 條規(guī)定： “??投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同??” 從《保險法》的 規(guī)定可以看出，業(yè)務(wù)員在與客戶接觸時，肩負著重要使命。 提高效率：遇到劣質(zhì)客戶，可在一線時就拒之門外，避免二、三、四次選擇浪費時間和人力。 四、核保工作流程 第一線的核保 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 業(yè)務(wù)員的選擇在整個危險選擇中，占最重要的地位，因為在業(yè)務(wù)拓展過程中，直接與投保人和被保險人 接觸，對其情況最了解，尤其是免體驗，業(yè)務(wù)員扮演尤為重要的角色。 例如，重大疾病保險的投保規(guī)則要求，凡患有任何一種或幾種重大疾病的被保險人，一律拒保重大疾病保險。 例如，投保年齡的確定：無論投保何種險別，或投保年齡按實足周歲年齡確定。 三、壽險投保規(guī)則 以中國平安保險公司個人壽險投保規(guī)則為例。 有利于客戶獲得真正公平的待遇 通過核保，可以維護客戶之間的公平。如果讓那些有逆選擇或道德風險的人獲得保險，公司的盈利就得不到保障。比如，投保人在投保時，故意隱瞞病情，或虛報年齡等。比如年青人選擇投保生存保險，老年人選擇投保死亡保險。 《新人培訓手冊》第三章：壽險核保核賠基礎(chǔ)知識 余建中工作室， 20200808， 轉(zhuǎn)著 : 余建中， 修改篇幅 : 2301 第一節(jié) 壽險核保知識 一、壽險核保的定義 壽險核保是指保險人對投保人和被保險人的身體狀況、職業(yè)、經(jīng)濟能力、投保動機等因素做危險程度的評估，決定是否承保及確定適當承保條件的過程和方法，又稱“危險選擇”，俗稱“核?！?。 咀嚼、吞咽機能的喪失：系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以至不能作咀嚼、吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 失 明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表 ，或視野半徑小于 5 度，并由 保險公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。 認可醫(yī)院：是指經(jīng)本公司指定或同意的區(qū)、縣級以上公立醫(yī)院。 手 續(xù) 費：是指每張保單平均承擔的保險公司營業(yè)費用、傭金以及保險公司對所承擔的保險責任所收取的費用三項之和。 周 歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為計算基礎(chǔ)。后天性免疫力缺乏綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準。 第二十一條 釋義 艾滋病：是后天性免疫力缺乏綜合癥的簡稱。 若日后被保險人生還時，受益 人應(yīng)將已申領(lǐng)的身故保險金于三十日內(nèi)退還本公司。本公司于收到上述證明和資料三十日內(nèi)退還保險單的現(xiàn)金價值，但未交足二年保險費的，在扣除手續(xù)費后退還保險費。投保人要求解除合同時，應(yīng)提供下列證明和資料： 保險單及其它保險憑證； 最近一期保險費收據(jù)； 解除合同申請書； 投保人身份證明。變更本合同時，應(yīng)當由本公司在原保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單。 第十六條 地址變更 投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知本公司，投保人未以書面形式通知的，本公司將按本合同注明最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知，并視為已送達投保人。 投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人的實交保險費少于應(yīng)交保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費及利息；若已發(fā)生保險事故，本公司在給付保險金時按實交保險費和應(yīng)交保險費的比例給付。 第十五條 年齡確定及錯誤處理 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 一、被保險人的年齡以周歲計算。 自合同效力中止之日起滿二年雙方未達成協(xié)議的，本公司有權(quán)解除合同。 第十三條 減額交清 首期后的分期保險費逾寬限期仍未交納且本合同具有現(xiàn)金價值的情況下，如投保人在投保時進行約定或?qū)捪奁跐M前書面同意，本公司將以寬限期開始前一日，本合同所具有的現(xiàn)金價值扣除各項欠款本息后的余額，一次交清保險費，保險金額相應(yīng)減少，保險責任繼續(xù)有效。寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故的，本公司承擔保險責任，并從所給付的保險金中扣除欠交的保險費及利息。 六、如為代理人申領(lǐng)，應(yīng)提供委托人授權(quán)委托書及代理人身份證明。對不屬于保險責任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 三、被保險人身體高殘，由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付高殘保險金： 保險單及其它保險憑證； 最近一期保險費收據(jù)； 被保險人戶籍證明及身份證明； 由本公司認可醫(yī)院出具的被保險人殘疾程度鑒定書； 被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。 第十條 保險金的申請 一、被保險人申領(lǐng)生存保險金時，由被 保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付生存保險金： 保險單及其它保險憑證； 最近一期保險費收據(jù)； 被保險人戶籍證明及身份證明。 第九條 保險事故通知 投保人、被保險人或受益人應(yīng)于知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知本公司。 被保險人或者投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知本公司，由本公司在保險單上批注。 投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，本公司有權(quán)解除本合同；對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付保險金的責任，并在扣除手續(xù)費后退還保險費。 投保人、被保險人故意不履行如實告知義務(wù)的，本公司有權(quán)解除本合同。 本合同保險費的交費方式分為躉交（一次交清）和年交，年交方式的交費期間應(yīng)與保險期間一致；但以交費期滿時，被保險人年齡不超過 70 周歲為限。 保險期間分別為十年期、十五年期、二十年期和三十年期，投保人可以選擇其中之一；但以保險期間屆滿時被保險人年齡不超過 80 周歲為限。 如投保人有欠交保險費的情形，退還上述款項時應(yīng)扣除欠交保險費及利息。 發(fā)生上述第四項情形時，本公司對投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。 三、被保險人生存至合同期滿，本公司按保險合同載明的保險金額給付滿期生 存保險金，本合同效力終止。 第三條 保險責任 在本合同保險責任有效期內(nèi)，本公司承擔下列保險責任： 一、被保險人于合同生效一年內(nèi)因疾病導致身故或身體高殘，本公司按保險合同載明的保險金額的 10%給付身故或身體高殘保險金，并無息返還所交保險費，本合同效力終止。 第二條 投保范圍 一、被保險人范圍：凡一周歲以上、七十周歲以下，身體健康，能正常工作或勞動的人，均可作為被保險人參加本保險。 第二節(jié) 壽險商品條款要素 一、壽險商品條款要素 壽險商品條款由以下五個要素組成： 保險對象 保險責任 保險期限 保險金額及其給付 保險費及其交納方式 二、壽險商品條款實例 下面以新華人壽年 年有余兩全保險條款為例，加以說明。宣傳壽險商品的文化價值，理念價值。 ●人們購買保險商品是先接受理念，再接受商品 ●人們認識保險商品的過程是由認識壽險商品的擴增遞延功能開始，然后才由外到內(nèi)而逐漸認識壽險商品。它是壽險商品的文化價值、觀念價值、感受價值，是壽險商品存在的社會學、經(jīng)濟學入消費學意義的升華。同樣都是衣服，因式樣不同而有區(qū)別，它能讓人們感受到保險商品的存在，并且有可能比較和進一步認識這一保險商品。 ●內(nèi)在核心 部分是體現(xiàn)險種性質(zhì)的部分 ●內(nèi)在功能沒有任何修飾，實事求是 ●保險人對客戶提供的保障，以內(nèi)在核心部分為基準 ●壽險商品會出現(xiàn)保險方式乃至名稱不同，但內(nèi)在功能相同的情況。 所謂內(nèi)在核心功能，就是指險種“保死亡就保死亡，保生存就是保生存，保意外就是保意外”，沒有任何華麗的詞藻修飾。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 一、內(nèi)在核心功能 壽險商品的內(nèi)在功能體現(xiàn)為保險商品的性質(zhì)。 費差益（損）：純保費形成負債即責任準備金，附加保費則是提供給保險人開展業(yè)務(wù)必要的費用支出標準，如果實際費用低于這一標準，就形成費差益；如果高于這一標準，則形成費差損。 死差益（損）：當實際死亡率低于預定死亡率時，保險公司按照預定死亡率收取的純保費支付實際死亡成本后將尚有盈余，這些盈余產(chǎn) 生的利益就是死差意。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 壽險營運的基本原則是實現(xiàn)死差益、利差益、費差益。 四、壽險營運的原則 因為保險費率是預定的，實際經(jīng)營的利率、費用率存在一定的偏差，即壽險“三差”。 三、生命表 生命表又 稱死亡表，是以特定的人群為研究對象，各年齡對應(yīng)生死人數(shù)、生死概率及平均壽命的一種表格，反映或概括特定人群的生命規(guī)律。保險人給付的利率越高，投保人所交的保費越少。壽險的保險對象是人的壽命，這一點決定了費率計算首先要考慮的因素是死亡率。 二、費率三要素 預定死亡率： 死亡率上升，則保費率上升； 預定利息率： 利息率上升，則保費率下降； 預定營業(yè)費用率 營業(yè)費用率上升，則保費率上升。 保險費 =保險金額保險費率 保險金額是保險人承擔保險責任的最高限額。但保險人對于失效期間發(fā)生的保險事故仍不負責。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 人壽保險合同因投保人不按期繳納保險費失效之后，自失效之日起的一定時期內(nèi)，投保人可以向保險人申請效力恢復。保險事故發(fā)生時，保險人可以按照投保人實際繳納的保險費和被保險人的真實年齡高速保險費或給付保險金的數(shù)額。 年齡誤告條款 指規(guī)定