【正文】 等癥狀隨時(shí)復(fù)查。重者應(yīng)臥床休息，輕者應(yīng)鼓勵(lì)病人參加一般的輕工作，注意勞逸結(jié)合。 在病人情況許可時(shí)，可參加適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)分散注意力，使其自己能控制情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。（三）心理輔導(dǎo) 向病人解釋情緒波動(dòng)是本病起因或加重的誘因。 保持室內(nèi)空氣新鮮，提供良好的進(jìn)餐環(huán)境。（二）合理飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素低渣飲食，以促進(jìn)熱量吸收。 舒適的體位。 患者一般狀況、出入量，水、電解質(zhì)是否平衡。【護(hù)理評(píng)估】 腹痛的特點(diǎn)，有無規(guī)律性、有無關(guān)節(jié)痛。 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪。 指導(dǎo)病人生活規(guī)律，保持樂觀情緒，以提高機(jī)體抗癌能力。（四）參與診斷治療，密切觀察病情發(fā)展，注意有無潛在意識(shí)障礙、上消化道出血、繼發(fā)感染。鼓勵(lì)病人，使病人樹立信心，延長(zhǎng)其存活期，提高生命質(zhì)量。（二）心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需求，盡可能給與滿足。適當(dāng)予以止痛藥，鼓勵(lì)病人自我控制?！咀o(hù)理措施】（一）疼痛的護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力，避免病人專注于疼痛。 肝轉(zhuǎn)移癥狀，以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最常見。七、原發(fā)性肝癌護(hù)理常規(guī)【概念】原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。 用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測(cè)。 活動(dòng)與休息指導(dǎo)。 進(jìn)行抗病毒治療的病人，向病人解釋注意事項(xiàng)。 對(duì)具有傳染性的，告知病人日常的隔離知識(shí)。【護(hù)理措施】 心理護(hù)理：慢性肝炎病程長(zhǎng)，病人常有消極悲觀情緒，應(yīng)予支持，使其保持愉快的心理。 患者精神心理狀況。【護(hù)理評(píng)估】 評(píng)估患者病情和一般狀況。 當(dāng)出現(xiàn)病情變化立即就醫(yī)，及時(shí)診治。失代償期臥床休息為主。避免誘發(fā)胃食管靜脈破裂的因素，如粗糙食物，用力排便，劇烈咳嗽等。 避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物，同時(shí)切忌盲目保肝?！窘】到逃?創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，使病人保持良好的精神狀態(tài)。（5）協(xié)助腹腔放液，腹水濃縮回輸。（3）準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)腹圍、體重，以觀察腹水增長(zhǎng)情況。腹水的護(hù)理：（1）體位宜取半坐臥位，以使橫膈下降，增加肺活量。（2）宜給高熱量、高蛋白、高維生素，適量脂肪的飲食。 休息和合理營(yíng)養(yǎng)：（1）休息可減少病人體能消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)、增加肝臟血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)。 評(píng)估患者飲食種類、結(jié)構(gòu)。 觀察血壓和心率，有無嘔血和黑便，注意利尿劑的效果和作用?！咀o(hù)理評(píng)估】 準(zhǔn)確記錄出入量。② 處理：應(yīng)加強(qiáng)觀察，警惕癌的發(fā)生，應(yīng)立即做胃鏡檢查和活組織病理檢查，X線加以確認(rèn)。經(jīng)胃腸減輕，糾正水和電解質(zhì)紊亂，抗?jié)冎委煙o緩解應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備。幽門梗阻①觀察：幽門梗阻是十二指腸球部潰瘍常見并發(fā)癥，臨床體征：可見胃蠕動(dòng)波，振水音，往往伴惡心、嘔吐、嘔吐物為酸酵性宿食，大量嘔吐后癥狀緩解，嚴(yán)重者可引起水電解質(zhì)失衡，?？砂l(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。②處理：應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，立即予以禁食，建立靜脈通路，輸液、備血、胃腸減壓等術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)潰瘍累及肌層以至穿透漿膜層發(fā)生急性穿孔，胃及十二指腸內(nèi)容物溢入腹腔時(shí)，導(dǎo)致急性和慢性腹膜炎，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹劇痛，繼而出現(xiàn)腹膜炎的癥狀，體征、部分患者可發(fā)生休克。②處理：一般內(nèi)科保守治療有效，必要時(shí)作急診胃鏡下止血，如出血量多，內(nèi)科治療不能控制病情者，采取手術(shù)治療。 用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測(cè)?！窘】到逃?疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬講解引起和加重消化性潰瘍的相關(guān)因素。④生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，疾病活動(dòng)期或有并發(fā)癥時(shí)需絕對(duì)臥床休息。②忌刺激性食物，溫度適宜，過冷過熱的食物也會(huì)刺激胃粘膜。 攝取合理營(yíng)養(yǎng)：有效的飲食能促進(jìn)潰瘍愈合。 心理護(hù)理：本病的發(fā)生和心理因素有很大關(guān)系，因此對(duì)潰瘍病的心理護(hù)理很重要?！咀o(hù)理評(píng)估】注意觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、疼痛規(guī)律、消化道癥狀、全身癥狀，精神感情狀況。 用藥指導(dǎo)：根據(jù)病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。【健康宣教】 疾病知識(shí)指導(dǎo)：介紹有關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，保持良好心理狀態(tài)，勞逸結(jié)合，積極配合治療。（5）指導(dǎo)病人放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧。（3）舒適體位。（2）疼痛時(shí)深呼吸，以腹式呼吸為主。 指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛。（3）易消化飲食為主，少食多餐，戒煙禁酒。（1）避免應(yīng)用引起胃排空延遲的藥物?！咀o(hù)理措施】 病情觀察：觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。【護(hù)理評(píng)估】注意觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、疼痛規(guī)律。 注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，定期復(fù)診。（維敏膠囊、甲硝唑、阿司匹林）。（4）促進(jìn)胃排空：可用甲胃復(fù)安，嗎叮啉，應(yīng)飯前服用，不宜與阿托品等解痛劑合用。（2）高胃酸治療：可給予制酸劑，抗膽堿藥6542等。 協(xié)助藥物治療。 飲食護(hù)理：飲食應(yīng)富有營(yíng)養(yǎng)，易于消化，少量多餐。 精神感情狀況。 相關(guān)病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術(shù)，胃切術(shù)和急性胃炎病史。十六、高血壓護(hù)理常規(guī)（詳見第三章第三節(jié)）十七、糖尿病護(hù)理常規(guī)（詳見第七章第二節(jié)）十八、危重患者護(hù)理常規(guī)（詳見第二十六章）第二章 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一、胃炎護(hù)理常規(guī)【概念】 胃炎是指任何原因引起的胃黏膜炎癥?！窘】抵笇?dǎo)】鼓勵(lì)患者加強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力。觀察有無呼吸困難、紫紺等，應(yīng)及時(shí)做好詳細(xì)記錄，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法，促進(jìn)排痰，保持呼吸通暢。指導(dǎo)患者臥床休息，待感染控制與毒血癥狀消退后，可適當(dāng)活動(dòng)。評(píng)估患者胸痛情況，有無并發(fā)膿胸。十五、肺膿腫護(hù)理常規(guī)【概念】指多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔。【健康指導(dǎo)】告知患者肺心病加重時(shí)的癥狀，如痰量突然增多，呼吸費(fèi)力，心悸，嗜睡等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)病人戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。保持呼吸道通暢，對(duì)清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽排痰，痰液粘稠者可行霧化吸人后排痰。因高糖食物易造成痰液粘稠，故宜少食。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。評(píng)估水腫的部位和程度，評(píng)估增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。十四、慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)【概念】指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病?！窘】抵笇?dǎo)】合理安排休息，適當(dāng)活動(dòng)，提高生命質(zhì)量。疼痛的護(hù)理：了解患者的感受、忍受程度，指導(dǎo)患者深呼吸和放松技巧，分散注意力，應(yīng)用非藥物止痛包括局部按摩或冷敷、針灸、聽音樂等；患者應(yīng)用非藥物止痛無效，應(yīng)及早使用有效的鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察用藥效果及副反應(yīng)。指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽，必要時(shí)給予吸痰。給予高蛋白、高熱量 、高維生素易消化的飲食，遵醫(yī)囑必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或給予適量輸血、白蛋白等。評(píng)估患者的心理狀況?！咀o(hù)理評(píng)估】 評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不可自行停藥。宣傳預(yù)防知識(shí)，切斷傳播途徑，控制傳染源。了解病人服藥情況，詢問病人用藥后的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于1500～2000ml，補(bǔ)充水分消耗?！咀o(hù)理措施】活動(dòng)期或咯血時(shí)應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期病人可以參加戶外活動(dòng)和適當(dāng)體育鍛煉?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲減退等癥狀。給予用藥指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者緩解期適度活動(dòng)，避免過度勞累，教會(huì)患者有效排痰，避免刺激性氣體的吸入。做好人工氣道和機(jī)械通氣的護(hù)理。保持呼吸道通暢：加強(qiáng)氣道護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物；妥善固定氣道導(dǎo)管；防止誤吸的發(fā)生；做好口腔護(hù)理?！咀o(hù)理措施】給予中凹臥位，以保證重要臟器的血供。【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者呼吸頻率、深度，呼吸困難情況。指導(dǎo)患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血痰時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。做好心理護(hù)理，患者煩躁時(shí)設(shè)法分散注意力，指導(dǎo)患者做深而慢的呼吸。監(jiān)測(cè)血壓變化，防止血壓過高導(dǎo)致出血。給予合適的吸氧方法及氧流量，在給氧過程中持續(xù)心電監(jiān)測(cè)和定時(shí)采集動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)了解缺氧狀態(tài)和用氧效果。絕對(duì)臥床休息，取坐位或半坐臥位。評(píng)估患者心理狀況。十、肺栓塞護(hù)理常規(guī)【概念】指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥。緩解期適度活動(dòng)。如病人使用呼吸機(jī)應(yīng)做好護(hù)理，觀察呼吸機(jī)的通氣量是否合適，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。做好皮膚、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、口腔炎、尿路感染的發(fā)生，準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察生命體征及病情變化，備好吸痰器和搶救物品。協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。給予高蛋白、高熱量、多種維生素、易消化的飲食，宜少量多餐。評(píng)估患者痰液顏色及量的變化。九、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【概念】指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免過度勞累。待體溫恢復(fù)正常，胸水吸收后，鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，增加肺活量。密觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測(cè)體溫的變化。對(duì)癥處理：胸悶氣急時(shí)給予吸氧并注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?；胸痛劇烈時(shí)給予止痛劑?！咀o(hù)理措施】鼓勵(lì)患者臥床休息，給予半臥位或患側(cè)臥位，有利于呼吸和緩解疼痛。評(píng)估患者呼吸困難的程度。八、胸腔積液護(hù)理常規(guī)【概念】任何原因使胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少時(shí)，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體異常積聚，均稱為胸腔積液?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，避免勞累。密切觀察病情變化，觀察病人的呼吸頻率、深度、類型及呼吸困難程度，觀察痰液的量、色及粘稠度，咳嗽的能力和方法。給予病人鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量1～3ml∕min，指導(dǎo)病人做緩慢的深呼吸，指導(dǎo)病人正確使用吸入劑的方法，吸藥后要漱口，以防口咽部真菌感染。給予病人營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的飲食,忌食易過敏的食物,如魚、蝦、蛋等，避免進(jìn)食硬、冷、油膩食物。評(píng)估病人的焦慮狀況?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估哮喘發(fā)作的病因誘因，夜間睡眠情況?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰方法：病人取舒適的臥位，先行6次的深呼吸，而后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰咳到咽喉部附近，再用力咳嗽將痰咳出，或病人取坐位，兩腿上放一枕頭頂住腹部，咳嗽時(shí)身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰排出。建立靜脈通路遵醫(yī)囑合理用藥，觀察患者用藥的療效及不良反應(yīng)。給予高熱量、高蛋白及高維生素的食物，鼓勵(lì)病人多飲水，每日1500ml以上；飯前、飯后漱口，去除口臭，減少呼吸道感染。評(píng)估病人焦慮恐懼程度。六、支氣管擴(kuò)張護(hù)理常規(guī)【概念】 指由于急慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起的支氣管異常和持久性擴(kuò)張?！窘】抵笇?dǎo)】做好解釋工作，保持心情舒暢。肺壓縮〈20%無明顯癥狀時(shí)只需臥床休息，氣體可在23周內(nèi)自行吸收。嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。給予高蛋白、高維生素、粗纖維食物，多喝水，預(yù)防便秘。評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間加劇或緩解的因素。五、自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)【概念】指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大泡、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸?！窘】抵笇?dǎo)】告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服。（2）疑為傳染病者應(yīng)先行隔離防止交叉感染；盡早留取各種標(biāo)本送檢。高熱病人給予物理降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫并記錄于體溫單上；發(fā)熱患者每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，℃連測(cè)3次正常后改為每日1次測(cè)量。高熱時(shí)絕對(duì)臥床休息，出現(xiàn)譫妄患者加床檔，防止墜床。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累及受涼。指導(dǎo)病人進(jìn)行有效地咳痰，學(xué)會(huì)腹式呼吸。觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血氧變化，準(zhǔn)確記錄出入量。飲食以高熱量易消化的流食、半流食為宜，鼓勵(lì)病人多飲水?！咀o(hù)理措施】 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估痰的顏色、性質(zhì)、粘稠度、氣味。避免各種致病因素，防止交叉感染。指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時(shí)觀察痰的顏色、性狀、氣味等。對(duì)癥處理：呼吸困難紫紺明顯時(shí)給予吸氧；胸痛或劇咳者，可取患側(cè)臥位或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥；高熱者給予物理降溫，監(jiān)測(cè)體溫變化。飲食以高熱量、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流食、半流食為宜，鼓勵(lì)病人多飲水?！咀o(hù)理措施】保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。呼吸困難的程度?！咀o(hù)理評(píng)估】體溫變化。合理飲食。合理功能鍛煉。做好衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)病人戒煙，預(yù)防感冒，減少探視。飲食：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的普通飲食，高熱與昏迷病人給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡，防止呼吸抑制。掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。護(hù)理常規(guī)目錄第一章 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一、呼吸內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)二、肺炎護(hù)理常規(guī)三、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)四、發(fā)熱護(hù)理常規(guī)五、自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)六、支氣管擴(kuò)張護(hù)理常規(guī)七、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)八、胸腔積液護(hù)理常規(guī)九、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)