【正文】 囑給予心電監(jiān)護、吸氧、嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化。控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。保持大便通暢，避免用力大便。必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。溶栓治療時應(yīng)觀察有無出血傾向。行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護理常規(guī)護理。給予心理護理，保持情緒穩(wěn)定?！窘】抵笇А恐笇Щ颊吆侠盹嬍?，適度運動，保持情緒穩(wěn)定，戒煙酒，不飲濃茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免長時間洗澡和沐浴等。遵醫(yī)囑服藥，定期復查。指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應(yīng)立即就醫(yī)。無并發(fā)癥的患者，心肌梗死68周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。六、心力衰竭護理常規(guī)【概念】心力衰竭是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留?！咀o理評估】評估誘發(fā)因素。評估血壓、呼吸、心率、脈搏及脈壓的變化。評估有無惡心、嘔吐、水腫、尿少、體重增加等癥狀。評估患者對疾病認知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動，心功能四級者絕對臥床休息。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。嚴格控制液體攝入量。給予吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化，如有異常及時報告醫(yī)師及時處理。遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。靜脈使用血管擴張劑時應(yīng)控制滴速，監(jiān)測血壓的變化；使用洋地黃時，注意觀察有無毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)心率60次/分鐘、惡心嘔吐、視力模糊、黃綠視等，應(yīng)暫停用藥并報告醫(yī)師及時處理。準確記錄出入量，定期測量體重。做好水腫患者的皮膚護理，預防皮膚并發(fā)癥。給予心理護理，保持情緒穩(wěn)定?！窘】抵笇А糠e極治療原發(fā)病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動、勞累、飲食過咸等。合理安排休息，恢復期活動以不引起心慌、氣促為宜。囑患者嚴格按醫(yī)囑服藥，定期復查。教會患者觀察藥物的副作用，預防并發(fā)癥。七、心律失常護理常規(guī)【概念】心律失常指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常?！咀o理評估】詢問患者既往有無器質(zhì)性心臟病，有無類似發(fā)作病史。評估患者血壓、心率、心律、神志等，評估心律失常發(fā)生的時間、頻率和類型，了解使用抗心律失常藥物效果。評估心律失常發(fā)作時有無伴隨癥狀。注意嚴重的心律失?？梢l(fā)心搏驟停。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】根據(jù)心律失常的程度和特點合理安排休息和活動。嚴重心律失常者，應(yīng)臥床休息。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。遵醫(yī)囑給予吸氧。監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志等變化。急性心律失常者給予持續(xù)心電監(jiān)護。對于室顫等嚴重的心律失常，立即配合醫(yī)生進行搶救。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的療效和副作用。給予心理護理，保持情緒穩(wěn)定?！窘】抵笇А恐笇Щ颊弑苊庖讓е滦穆墒С０l(fā)生的誘因。保持心情舒暢，避免勞累，戒煙酒，控制體重，保持大便通暢。嚴格遵醫(yī)囑服藥，定期復查。教會患者及其家屬觀察脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。八、心肌病護理常規(guī)【概念】心肌病是由遺傳、感染等不同原因引起的以心肌結(jié)構(gòu)及功能異常為主的一組心肌疾病。【護理評估】詢問患者既往有無其他疾病。評估患者有無心衰、心律失常。評估患者對活動的耐受程度。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)。【護理措施】注意休息，限制體力活動。并發(fā)心力衰竭和嚴重心律失常者應(yīng)絕對臥床休息。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。密切觀察患者有無氣促、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰竭癥狀及嚴重心律失常等并發(fā)癥，嚴防猝死的發(fā)生。遵醫(yī)囑給藥，注意藥物的作用與不良反應(yīng)。注意保暖，預防呼吸道感染。給予心理護理，保持情緒穩(wěn)定。【健康指導】注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動；避免劇烈活動；戒煙酒。加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，預防呼吸道感染。遵醫(yī)囑堅持服藥，定期復查。九、病毒性心肌炎護理常規(guī)【概念】病毒性心肌炎指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。【護理評估】詢問患者13周內(nèi)是否有病毒感染的病史。評估患者有無心臟受累的癥狀，如胸悶，心悸，呼吸困難，心前區(qū)隱痛等。評估有無心律失常，心力衰竭等并發(fā)癥。評估患者活動耐受情況，日常生活自理能力是否受限。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】急性期患者應(yīng)臥床休息，限制探視。病情恢復后3～6個月逐漸恢復輕體力勞動。飲食：給予高熱量，高蛋白，豐富維生素的飲食，促進心肌細胞的恢復。嚴密監(jiān)測心律、心率，急性期給予心電監(jiān)護。及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。協(xié)助做好生活護理。給予心理護理，保持情緒穩(wěn)定。【健康指導】指導患者根據(jù)病情合理安排活動和休息，以免加重病情。指導患者自我監(jiān)測脈搏，心率，心律等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。十、心臟介入護理常規(guī)【概念】經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。【護理評估】評估患者是否做好術(shù)前準備，以及飲食、休息和睡眠情況。評估術(shù)區(qū)皮膚情況。了解術(shù)前常規(guī)檢查是否完成，了解臟器功能。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】術(shù)前護理術(shù)前簡要向患者及家屬說明手術(shù)的目的、操作過程，訓練病人深呼吸、憋氣、咳嗽，便于術(shù)中配合。配合醫(yī)師完善術(shù)前常規(guī)檢查，必要時遵醫(yī)囑給藥。術(shù)前應(yīng)備好各種搶救藥品、搶救器械。左側(cè)肢體使用留置針建立靜脈通道。術(shù)前禁食或食少量流食，排空尿液，術(shù)前30分鐘肌注10毫克安定。給予心理護理，保持情緒穩(wěn)定。術(shù)后護理：術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察有無尿潴留、出血、冠脈急性閉塞、心包填塞等并發(fā)癥。注意穿刺部位有無血腫及出血。經(jīng)橈動脈穿刺應(yīng)注意觀察術(shù)側(cè)手部皮溫及顏色；經(jīng)股動脈穿刺應(yīng)注意觀察術(shù)側(cè)肢體皮溫及顏色以及足背動脈搏動情況。經(jīng)橈動脈穿刺者：需靜腕12小時，為避免其他并發(fā)癥及便于觀察病情，建議患者臥床休息。經(jīng)股動脈穿刺者：動脈鞘管撤除后術(shù)側(cè)肢體制動12小時,絕對臥床24小時后方可下地活動，避免承重或用力。術(shù)后即可進食，但勿過飽。鼓勵病人多飲水，術(shù)后46小時尿量達1000～2000毫升，以減輕造影劑對腎臟的損害。【健康指導】告知患者術(shù)后注意事項。告知患者如感覺肢體疼痛難忍或發(fā)現(xiàn)傷口滲血，及時通知醫(yī)護人員。囑術(shù)后患者臥床休息，多飲水。服抗血小板藥物者，觀察有無出血征象。出院后定期復查。十一、糖尿病護理常規(guī)（詳見第七章第二節(jié)）十二、危重患者護理常規(guī)（詳見第二十六章）第四章 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)一、神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。按醫(yī)囑給予飲食，戒煙，戒酒。患者恢復期可下床活動，病情危重時應(yīng)絕對臥床休息。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評估患者頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀及其特點，有無腦疝形成。及時做好專科各項檢查或治療護理，做好患者健康指導。凡有意識不清、定向障礙、精神癥狀及癲癇病史者，應(yīng)加床欄，防止墜床。必要時加約束帶。保持呼吸道通暢。幫助或協(xié)助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液粘稠不宜咳出時，給予霧化吸入；對神志不清、反射減弱者應(yīng)及時吸痰并報告醫(yī)師，必要時氣管插管或氣管切開。保持大小便通暢。留置導尿管者，每4小時放尿一次。尿引流袋及時更換。便秘超過三天者給予緩瀉劑。腰椎穿刺后，去枕平臥46小時。高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、昏迷及壓瘡護理常規(guī)。1保持癱瘓肢體功能位置，根據(jù)病情作適當功能鍛煉，防止足下垂等各種并發(fā)癥。1保持急救物品、藥品處于完好狀態(tài)。【健康指導】環(huán)境：病室溫濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風，保持空氣新鮮。飲食指導：給予高蛋白、低脂肪、粗纖維飲食。日常活動：臥床病人保持肢體功能位，可被動活動。心理指導：保持情緒穩(wěn)定，避免激動、恐懼、緊張等心理。二、腦出血護理常規(guī)【概念】腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，也稱自發(fā)性腦出血?！咀o理評估】評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。評估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀、有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。了解實驗室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等?！咀o理措施】急性期絕對臥床休息23周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時內(nèi)尿量200ml應(yīng)慎用或停用。嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，檢測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便、提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。對于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準備。保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療?！窘】抵笇А繄猿值望}、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血護理常規(guī)【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因致腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實質(zhì)和腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。【護理評估】了解患者有無先天性顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓、腦動脈粥樣硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有無情緒激動、飲酒、突然用力等誘因。評估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項強直等腦膜刺激征。評估頭痛的程度、嘔吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。了解實驗室等檢查結(jié)果，如腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。評估患者及家屬對疾病的認識和心理狀態(tài)?！咀o理措施】急性期絕對臥床休息46周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予少渣飲食或流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢。以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。嚴密觀察病情變化，預防復發(fā)。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血；如出現(xiàn)神志障礙加深、呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予及時搶救處理。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準備。保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能鍛煉和語言康復訓練。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療?！窘】抵笇А扛嬷颊咴俅纬鲅奈：π裕瑖诟阑颊弑３智榫w穩(wěn)定，避免劇烈活動、重體力勞動、過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。女性患者12年內(nèi)避免妊娠及分娩。交待患者定期復查。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫(yī)。四、腦梗死護理常規(guī)【概念】腦梗死又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。【護理評估】了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病病史。了解患者的生活方式、飲食習慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動、長時間靜坐等。評估起病時間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。了解實驗室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI 等。評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)?！咀o理措施】急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識障礙及吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)。注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，