【文章內(nèi)容簡介】 源性心臟病護(hù)理常規(guī)【概念】指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估病人的呼吸形態(tài)、頻率，有無紫紺，精神狀態(tài)，神志和尿量。評(píng)估水腫的部位和程度，評(píng)估增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素?！咀o(hù)理措施】肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。因高糖食物易造成痰液粘稠，故宜少食。合理用氧，給予持續(xù)低流量吸氧。保持呼吸道通暢，對(duì)清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽排痰，痰液粘稠者可行霧化吸人后排痰。正確記錄和計(jì)算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰。指導(dǎo)病人戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。【健康指導(dǎo)】告知患者肺心病加重時(shí)的癥狀，如痰量突然增多，呼吸費(fèi)力，心悸，嗜睡等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)在家氧療患者低流量吸氧的重要性。十五、肺膿腫護(hù)理常規(guī)【概念】指多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)。評(píng)估患者胸痛情況，有無并發(fā)膿胸?！咀o(hù)理措施】病室安靜、清潔、舒適、空氣流通。指導(dǎo)患者臥床休息，待感染控制與毒血癥狀消退后，可適當(dāng)活動(dòng)。　加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法，促進(jìn)排痰，保持呼吸通暢。嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄痰量，注意觀察痰液顏色，有無分層及痰中帶血等。觀察有無呼吸困難、紫紺等，應(yīng)及時(shí)做好詳細(xì)記錄，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。指導(dǎo)患者連續(xù)3日留取痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)?！窘】抵笇?dǎo)】鼓勵(lì)患者加強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力。告知患者及家屬出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕大咯血和窒息的發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)。十六、高血壓護(hù)理常規(guī)（詳見第三章第三節(jié)）十七、糖尿病護(hù)理常規(guī)（詳見第七章第二節(jié)）十八、危重患者護(hù)理常規(guī)（詳見第二十六章）第二章 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一、胃炎護(hù)理常規(guī)【概念】 胃炎是指任何原因引起的胃黏膜炎癥?！咀o(hù)理評(píng)估】 生活習(xí)慣：了解病人飲食方式和行為。 相關(guān)病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術(shù)，胃切術(shù)和急性胃炎病史。 消化道癥狀：如疼痛、反酸、惡心、嘔吐等。 精神感情狀況?！咀o(hù)理措施】 緩解身心不適：注意臥床休息，解除病人心理負(fù)擔(dān)，并注意腹部保暖。 飲食護(hù)理：飲食應(yīng)富有營養(yǎng)，易于消化，少量多餐。糾正不良的飲食行為。 協(xié)助藥物治療。（1）胃酸缺乏的治療：可口服稀鹽酸胃酶合劑。（2）高胃酸治療：可給予制酸劑，抗膽堿藥6542等。（3）保護(hù)胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。（4）促進(jìn)胃排空：可用甲胃復(fù)安，嗎叮啉，應(yīng)飯前服用，不宜與阿托品等解痛劑合用。（5）抗生素：治療幽門螺桿菌感染。（維敏膠囊、甲硝唑、阿司匹林）?！窘】到逃?指導(dǎo)病人加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和規(guī)律進(jìn)食，去除病因。 注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，定期復(fù)診。二、胃食管反流病護(hù)理常規(guī)【概念】胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損傷?！咀o(hù)理評(píng)估】注意觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、疼痛規(guī)律。全身癥狀，精神感情狀況。【護(hù)理措施】 病情觀察：觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 去除和避免誘發(fā)因素。（1）避免應(yīng)用引起胃排空延遲的藥物。（2）避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡眠時(shí)將床頭抬高1520cm，以改善平臥位食管的排空功能。（3）易消化飲食為主，少食多餐，戒煙禁酒。（4）注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。 指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛。（1）保持環(huán)境安靜，減少對(duì)病人的不良刺激和心理壓力。（2）疼痛時(shí)深呼吸，以腹式呼吸為主。減少胸部壓力刺激。（3）舒適體位。（4）保持情緒穩(wěn)定。（5）指導(dǎo)病人放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧。 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用促動(dòng)力藥、抑酸藥?！窘】敌獭?疾病知識(shí)指導(dǎo)：介紹有關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，保持良好心理狀態(tài)，勞逸結(jié)合，積極配合治療。 飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，規(guī)律飲食。 用藥指導(dǎo)：根據(jù)病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。三、消化性潰瘍護(hù)理常規(guī)【概念】消化性潰瘍主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸、胃蛋白酶消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍?！咀o(hù)理評(píng)估】注意觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、疼痛規(guī)律、消化道癥狀、全身癥狀，精神感情狀況?！咀o(hù)理措施】 緩解軀體不適：觀察其腹痛的部位、性質(zhì)、與服藥的關(guān)系，嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)、量，做出相應(yīng)處理并及時(shí)通知醫(yī)師。 心理護(hù)理：本病的發(fā)生和心理因素有很大關(guān)系，因此對(duì)潰瘍病的心理護(hù)理很重要。護(hù)士要向患者介紹本病的規(guī)律及治療效果，增強(qiáng)其信心。 攝取合理營養(yǎng)：有效的飲食能促進(jìn)潰瘍愈合。①選擇營養(yǎng)豐富、易消化食物。②忌刺激性食物，溫度適宜，過冷過熱的食物也會(huì)刺激胃粘膜。③進(jìn)餐規(guī)律，少量多餐，定時(shí)進(jìn)餐，充分咀嚼。④生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，疾病活動(dòng)期或有并發(fā)癥時(shí)需絕對(duì)臥床休息。⑤觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥：消化性潰瘍的并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻、癌變?！窘】到逃?疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬講解引起和加重消化性潰瘍的相關(guān)因素。 建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。 用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測。四、消化性潰瘍急危重癥的觀察與處理消化道出血①觀察：消化性潰瘍是上消化道出血的最常見病因，約占所有病因50%，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，一般出血量為50100ml時(shí)即出現(xiàn)黑便，超過1000ml可引起循環(huán)障礙，出現(xiàn)眩暈、出汗、血壓下降，心跳加速，半小時(shí)內(nèi)超過1500ml即會(huì)發(fā)生休克。②處理：一般內(nèi)科保守治療有效，必要時(shí)作急診胃鏡下止血，如出血量多，內(nèi)科治療不能控制病情者，采取手術(shù)治療。穿孔①觀察：穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)潰瘍累及肌層以至穿透漿膜層發(fā)生急性穿孔，胃及十二指腸內(nèi)容物溢入腹腔時(shí)，導(dǎo)致急性和慢性腹膜炎，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹劇痛，繼而出現(xiàn)腹膜炎的癥狀，體征、部分患者可發(fā)生休克。當(dāng)潰瘍深達(dá)漿膜層，與鄰近組織粘連時(shí)為慢性穿孔。②處理：應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，立即予以禁食，建立靜脈通路，輸液、備血、胃腸減壓等術(shù)前準(zhǔn)備。及時(shí)手術(shù)治療。幽門梗阻①觀察：幽門梗阻是十二指腸球部潰瘍常見并發(fā)癥，臨床體征：可見胃蠕動(dòng)波，振水音，往往伴惡心、嘔吐、嘔吐物為酸酵性宿食，大量嘔吐后癥狀緩解，嚴(yán)重者可引起水電解質(zhì)失衡，?？砂l(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。②處理：輕者可進(jìn)流質(zhì)飲食，重者需禁食，胃腸減壓、補(bǔ)液、準(zhǔn)確記錄出入量，并定期復(fù)查電解質(zhì)等。經(jīng)胃腸減輕，糾正水和電解質(zhì)紊亂，抗?jié)冎委煙o緩解應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備。 癌變① 觀察：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，對(duì)于長期胃潰瘍，年齡45歲以上，內(nèi)科治療無效，并發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)下降出現(xiàn)貧血癥狀，糞便隱血陽性者，應(yīng)懷疑癌變。② 處理：應(yīng)加強(qiáng)觀察，警惕癌的發(fā)生，應(yīng)立即做胃鏡檢查和活組織病理檢查，X線加以確認(rèn)。五、肝硬化護(hù)理常規(guī)【概念】肝硬化是一種常見的慢性肝病，系由一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟而導(dǎo)致的彌漫性肝臟損害。【護(hù)理評(píng)估】 準(zhǔn)確記錄出入量。 評(píng)估大量放腹水引起的反應(yīng)。 觀察血壓和心率，有無嘔血和黑便，注意利尿劑的效果和作用。 注意血氨水平，評(píng)估有無感知改變。 評(píng)估患者飲食種類、結(jié)構(gòu)?！咀o(hù)理措施】 心理護(hù)理：肝硬化病程長，久治不愈，應(yīng)予支持，使其保持愉快的心理安心休養(yǎng)。 休息和合理營養(yǎng)：（1）休息可減少病人體能消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)、增加肝臟血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)。充足的睡眠可以增加糖原和蛋白質(zhì)的合成，代償期可作輕體力活動(dòng)，失代償期應(yīng)臥床休息。（2）宜給高熱量、高蛋白、高維生素，適量脂肪的飲食。戒煙、酒，忌食粗糙、刺激性食物，肝性腦病患者宜低蛋白飲食，有腹水發(fā)生宜低鹽飲食。腹水的護(hù)理：（1）體位宜取半坐臥位，以使橫膈下降，增加肺活量。（2）限制水鹽攝入，一般食鹽2g/d，進(jìn)水量1000ml左右，如顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml內(nèi)，～。（3）準(zhǔn)確記錄出入量，定期測腹圍、體重，以觀察腹水增長情況。（4）保持皮膚完整性，并保持清潔，注意壓瘡等。（5）協(xié)助腹腔放液，腹水濃縮回輸。（6）使用利尿劑時(shí)，須注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡?！窘】到逃?創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，使病人保持良好的精神狀態(tài)。 向患者說明疾病基本知識(shí)、防治肝炎的重要性，學(xué)會(huì)自我護(hù)理。 避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物，同時(shí)切忌盲目保肝。 指導(dǎo)患者正確合理的飲食原則。避免誘發(fā)胃食管靜脈破裂的因素，如粗糙食物，用力排便，劇烈咳嗽等。 合理安排休息時(shí)間。失代償期臥床休息為主。 定期復(fù)查肝功，肝脾B超。 當(dāng)出現(xiàn)病情變化立即就醫(yī)，及時(shí)診治。六、慢性肝炎護(hù)理常規(guī)【概念】肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上稱為慢性肝炎，慢性肝炎可有不同的原因引起，因此不是一個(gè)單一的疾病，而是臨床和病理學(xué)的綜合征。【護(hù)理評(píng)估】 評(píng)估患者病情和一般狀況。 患者對(duì)疾病的了解。 患者精神心理狀況。 評(píng)估飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好。【護(hù)理措施】 心理護(hù)理：慢性肝炎病程長，病人常有消極悲觀情緒，應(yīng)予支持，使其保持愉快的心理。 休息和合理營養(yǎng)，戒煙、酒及辛辣食物。 對(duì)具有傳染性的，告知病人日常的隔離知識(shí)。 該病的治療周期長，做好堅(jiān)持治療對(duì)疾病預(yù)后重要性的解釋。 進(jìn)行抗病毒治療的病人，向病人解釋注意事項(xiàng)?！窘】到逃?疾病知識(shí)的指導(dǎo)。 活動(dòng)與休息指導(dǎo)。指導(dǎo)病人睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。 用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測。 指導(dǎo)家屬理解并關(guān)心病人，做好心理護(hù)理。七、原發(fā)性肝癌護(hù)理常規(guī)【概念】原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一?！咀o(hù)理評(píng)估】 疼痛的部位，性質(zhì)，可有全身癥狀。 肝轉(zhuǎn)移癥狀，以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最常見。 精神心理狀況。【護(hù)理措施】（一）疼痛的護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力，避免病人專注于疼痛。安排舒適環(huán)境。適當(dāng)予以止痛藥，鼓勵(lì)病人自我控制。預(yù)防其他感染引起的疼痛。（二）心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需求，盡可能給與滿足。給家屬以心理支持和具體指導(dǎo)；根據(jù)病人情況，必要時(shí)采取保護(hù)性醫(yī)療措施。鼓勵(lì)病人，使病人樹立信心，延長其存活期，提高生命質(zhì)量。（三）飲食護(hù)理：予以高蛋白，適當(dāng)熱量，高維生素飲食。（四）參與診斷治療，密切觀察病情發(fā)展，注意有無潛在意識(shí)障礙、上消化道出血、繼發(fā)感染。【健康教育】 宣傳和普及肝癌的預(yù)防知識(shí)。 指導(dǎo)病人生活規(guī)律，保持樂觀情緒，以提高機(jī)體抗癌能力。 指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)，如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入。 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪。 八、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)【概念】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸、結(jié)腸的慢性炎性疾病。【護(hù)理評(píng)估】 腹痛的特點(diǎn)，有無規(guī)律性、有無關(guān)節(jié)痛。 評(píng)估排便次數(shù)、顏色、量、性質(zhì)是否正常。 患者一般狀況、出入量，水、電解質(zhì)是否平衡。 【護(hù)理措施】（一）緩解疼痛 遵醫(yī)囑給藥。 舒適的體位。 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，并與營養(yǎng)師協(xié)調(diào)，調(diào)整合理的飲食。（二）合理飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素低渣飲食，以促進(jìn)熱量吸收。 急性期禁食，給予足夠的靜脈營養(yǎng)。 保持室內(nèi)空氣新鮮，提供良好的進(jìn)餐環(huán)境。 準(zhǔn)備所喜歡的食物，遵醫(yī)囑給予止瀉藥。（三）心理輔導(dǎo) 向病人解釋情緒波動(dòng)是本病起因或加重的誘因。應(yīng)保持樂觀積極情緒配合治療。 在病人情況許可時(shí)，可參加適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)分散注意力，使其自己能控制情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)?！窘】到逃? 合理飲食，少食多餐，避免食用生、冷刺激性和易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的食物。重者應(yīng)臥床休息，輕者應(yīng)鼓勵(lì)病人參加一般的輕工作，注意勞逸結(jié)合。 避免精神過度緊張焦慮，從而加重病情。 如有腹痛、腹瀉、食欲不振等癥狀隨時(shí)復(fù)查。 解痙劑使用時(shí)應(yīng)掌握副作用，注意有無誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。不可隨意更改藥物或加減藥量，特別是激素類藥物。不宜使用強(qiáng)烈的止瀉藥以免誘發(fā)本病。保持局部清潔，長期臥床者要特別強(qiáng)調(diào)臀部護(hù)理。 九、上消化道出血護(hù)理常規(guī)【概念】上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二脂腸、胃空腸吻合術(shù)的空腸以及胰、膽病變的出血?！咀o(hù)理評(píng)估】 密切觀察血壓和心率，觀察發(fā)生嘔血，黑便的時(shí)間、顏色、性質(zhì)、 準(zhǔn)確記錄出入量。 注意脫