【正文】 感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。 H．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。 F．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。D．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)E．皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。（2）各系統(tǒng)表現(xiàn)A．胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀B．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。臨床表現(xiàn)（1）水、電解質、酸堿平衡紊亂◆常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥。腎功能急劇變化：—100%。 53. 急性腎衰常見的腎性因素：急性腎小管壞死（在常見）約75%80%；急性腎間質病變；腎小球和腎小管病變。此外，對其它電解質紊亂亦應作相應處理。52. 急性腎衰高鉀血癥的處理及預防 P290（1）處理：可用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用，25%葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進糖原合成，使鉀離子轉入細胞內(nèi)；鈉型離子交換樹脂20－30g加入25%山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，；糾正酸中毒，促使細胞外鉀向細胞內(nèi)轉移。50. 原發(fā)性腎病綜合征為什么容易形成血栓 P280 ①有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液黏稠度增加；②一些蛋白質自尿中丟失；③肝臟代償性合成蛋白質增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；④強效利尿劑進一步加重高凝狀態(tài)。應用激素的副作用：可出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、紫紋、皮膚變薄、肌無力、肌肉萎縮、低血鉀、浮腫、惡心、嘔吐、高血壓、糖尿、痤瘡、多毛、感染、胰腺炎、傷口愈合不良、骨質疏松、誘發(fā)或加重消化道潰瘍、兒童生長抑制、誘發(fā)精神癥狀等。B、并發(fā)癥（1）感染：最主要的并發(fā)癥。高脂血癥：其中膽固醇增高最明顯。高度水腫: 最常見癥狀。 A、“三高一低”（大量蛋白尿：。47. 急進性腎小球腎炎的沖擊療法：首選甲潑尼松龍1030mg/（kg/d），三天為一療程，兩療程間隔35天共23個療程，之后改為口服潑尼松和靜注環(huán)磷酰胺。血清C3動態(tài)變化是PSGN的重要特征46. 慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù) P278 根據(jù)蛋白尿程度而定。多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應所致，好發(fā)于兒童。主要并發(fā)癥有胃底、食管及鼻黏膜發(fā)生潰瘍、頻繁過早搏動、吸入性肺炎及窒息等。拔管前應口服液體石蠟2030ml。 5)氣囊壓迫一般以35天為妥。 4)上管后每隔1224h，放氣1530min。 3)定時從胃管中抽吸，以觀察出血是否停止。一般胃囊注氣200300ml，（4050mmHg)；食管囊注氣100200ml，（3040mmHg)，然后在各接頭管作好標記。 目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。）42. 上消化道出血出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便 血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍 繼續(xù)出血征象： ①反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； ②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降； ③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。41. 上消化道出血出血量的估計★：出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml~10ml。要立即補充血容量，采取止血措施。：操作及注意事項見有關護理措施。：有利于血小板聚集及凝血。：l0～140C水反復灌洗胃腔。配血，快速建立靜脈通道，快速輸液。 比容下降 40. 上消化道出血(一)引起上消化道出血常見四大疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡?；急性糜爛出血性胃炎；食管胃底靜脈曲張；胃癌（二）診斷依據(jù) 、紅細胞計數(shù)、血細胞39. 急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247①迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等；②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；③盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。38. 急性胰腺炎的飲食護理 P246多數(shù)病人需禁飲禁食1~3天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸減壓，目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。2）控制炎癥發(fā)展：抑制胰液分泌，禁食、鼻胃管減壓，藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等，抑制RNA，DNA合成：5Fu，低溫，胰腺照射；胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑；皮質類固醇3）阻斷并發(fā)癥：抗生素、胰島素、抗酸、肝素，纖維蛋白溶酶、低分子右旋糖酐、加壓素。:見于重癥胰腺炎，是最嚴重的表現(xiàn)（2）：僅腹脹，壓痛。：、嘔吐、腹脹：頻繁惡心、嘔吐,伴腹脹 。 ：最早、最常見的主要癥狀。臨床表現(xiàn) (1)癥狀急性胰腺炎▲輕癥急性胰腺炎（又稱水腫型）多見，預后好。主要護理措施：昏迷時禁蛋白質，非昏迷時低蛋白飲食，以植物蛋白為佳、禁止肥皂液灌腸。37. 肝性腦病 誘因★★：①進過量的蛋白質②消化道大出血③便秘,使有毒物質排出減慢④大量利尿或放腹水引起⑥手術、麻醉⑦鎮(zhèn)靜劑⑧某些抗癆藥物⑨感染⑩缺氧⑾大量輸液⑿低血糖⒀尿毒癥。（3）預防感染:深呼吸、咳嗽,用抗生素。36. 肝動脈栓塞化療的護理（1）栓塞化療前：解釋安慰；做術前檢查；備皮；術前4小時禁食、禁水；術前30分鐘肌內(nèi)注射安定。(3)甲胎蛋白（AFP）測定是早期診斷肝癌的重要方法之一【在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎上，AFP檢查診斷肝細胞癌的標準為：①AFP大于500μg/L持續(xù)4周②AFP由低濃度逐漸升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周。(1)肝區(qū)疼痛是重要癥狀，肝腫大是重要體征；（2）臨床表現(xiàn) ①肝區(qū)疼痛：多為首發(fā)癥狀，最常見最主要；②消化道和全身癥狀；③肝腫大：為中、晚期肝癌最主要的體征；④晚期可出現(xiàn)黃疸和腹水。食物以碳水化合物為主，足量熱量和維生素，神志清楚后可逐漸增加蛋白質；：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂導瀉，急性門體分流性腦病昏迷首選乳果糖灌腸；：口服新霉素、甲硝唑。（七）腹腔穿刺放腹水的護理：1）術前說明注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷2）術中及術后監(jiān)測生命體征、觀察有無不適反應3）術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用明膠海綿處置4）術畢繃緊腹帶以免腹內(nèi)壓驟降5）記錄抽出腹水的量、性、色，標本及時送檢。（5）皮膚護理：預防壓瘡。（3）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量。（六）腹水護理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位。（3）提高血漿膠體滲透壓，輸注清蛋白。（1）消除誘因，控制水、鈉攝入。（四）肝硬化腹水形成的機制 P2281）門靜脈壓增高；2）低清蛋白血癥（最重要原因）：門脈高壓時，如不伴有低清蛋白血癥，常不足以產(chǎn)生腹水；3）肝淋巴液生成過多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）繼發(fā)性醛固酮增多，腎鈉重吸收增加；6）腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉、排尿量減少。E..原發(fā)性肝癌。C..感染?！?。A..上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，【常導致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。 觸診肝縮小、質地堅硬、結節(jié)狀。 3）痔靜脈曲張】：最顯著的臨床表現(xiàn)?！救齻戎аh(huán)：1）食管下段和胃底靜脈曲張：是門靜脈高壓特征表現(xiàn)。（2）肝功能失代償期33. 肝硬化（一）病理特征：廣泛纖維化、假小葉形成、再生結節(jié)形成（二）臨床表現(xiàn)▲治療首選SASP，重型活動期及急性暴發(fā)型病人首選糖皮質激素治療。最有助于診斷的檢查是纖維結腸鏡檢查。2）據(jù)病情分：a、輕度：粘膜充血、水腫、分泌物增多，有密集分布的小出血點，并見散在滲血及出血b、中度：粘膜充血，水腫明顯c、重度：粘膜出血，水腫更顯著，病變部位幾乎無正常粘膜，粘膜呈粗細不等的顆粒狀及假性息肉?！饕Y狀有腹痛、腹瀉、粘液膿血便?！拈T梗阻時，觀察、禁飲水、胃腸減壓。:掌握最佳用藥時間、用藥方法，注意觀察藥效及不良反應。（4）飲食護理：定時定量, 少食多餐, 清淡飲食，避免刺激食物。（2）指導緩解疼痛 ：如指導DU病人隨身帶堿性食物，在疼痛前或疼痛時進食。胃酸缺乏者、DU極少癌變?！拈T梗阻：腹脹痛, 嘔吐物為發(fā)酵宿食, 吐后腹脹有所緩解。囑病人必須遵醫(yī)囑俺是按量服藥，如果擅自更改，會導致血壓波動 ③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。（五）高血壓病人的健康指導：A疾病知識知導了解病情、長期控制血壓；B、飲食護理：限鈉補鉀，減少脂肪攝入，增加粗纖維的攝入預防便秘，戒煙戒酒，控制體重C、知導正確的服藥：P168 ①強調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對穩(wěn)定，對無癥狀者更應強調(diào)。 (5)觀察：做好心電、血壓、呼吸監(jiān)測。 (3)吸氧：4～5L／分。硝普鈉靜脈滴注過程中應避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴密監(jiān)測血壓，嚴格控制靜脈降壓藥速度。（四）高血壓急癥：（1）治療：1）迅速降低血壓，首選硝普鈉；2）有高血壓腦病時宜給予脫水劑；3）伴煩躁、抽搐者應用地西泮、巴比妥藥物肌注或水合氯醛灌腸；；4）腦出血急性期原則上實施血壓監(jiān)控與管理，不實施降壓；5）急性冠脈綜合征病人血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓小于100mmhg。（3）聯(lián)合用藥，當一種藥不滿意時，應更換另一種藥或加用第二種藥。（2）一般高血壓從小劑量開始，逐漸加量，維持用藥。（2）降壓要求：開始的24小時內(nèi)將血壓降低2025%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，隨后的12周內(nèi)，將血壓逐步將到正常水平。減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。（二）眼：視網(wǎng)膜動脈痙攣、狹窄、眼底出血、視神經(jīng)乳頭水腫。B．并發(fā)癥：腦：腦出血、腦血栓形成、TIA。 30. 心梗的用藥方法P157：主要目的是溶栓①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150U~200U②鏈激酶或重組鏈激酶以150U靜脈滴注，60min內(nèi)滴完③重組組織性纖維蛋白溶酶原啟動劑100mg 在90min 內(nèi)靜脈給予31. 高血壓 (一)臨床表現(xiàn)★A、一般表現(xiàn) 早期多無癥狀，部分病人以頭痛為首發(fā)癥狀，血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒有較大波動。入CCU監(jiān)護3－5d,護理原則為：絕對臥床休息、吸氧、監(jiān)護、配合溶栓、低脂低膽固醇易消化飲食、保持大便通暢。（3）觀察療效（判斷溶栓是否成功的指標★★：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖st段于兩小時內(nèi)回降大于50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注的心率失常；血清ckmb酶峰值提前出現(xiàn)，14h內(nèi)）。完善相關檢查。C．吸氧： 46 L / min 。 前1～3天應給予半量清淡流質。有并發(fā)癥適當延長臥床時間。肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是診斷心梗的敏感指標。（2）體征:心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。：體溫多在38℃左右。用硝酸甘油無明顯效果。 ：是最早的、最突出的癥狀。（5）靜脈滴注：監(jiān)測血壓，注意輸液速度。（3）胸痛發(fā)作時：，直至疼痛緩解。D、用硝酸甘油護理（1）不良反應：頭痛，血壓下降，暈厥等。保持大便通暢。護理措施E、手術治療：冠脈搭橋術。治療要點A、一般治療：：可無任何表現(xiàn)。d、胸痛持續(xù)時間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）。b、性質： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。室顫給予電復律、復蘇、心三聯(lián)；AVB用阿托品、異丙腎、起搏器等。房撲、房顫、室上速、室速用同步電復律。*④必要時補鉀，糾正心律失常 ，禁電復律。②通知醫(yī)生。 監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。*藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。尤其是低血鉀。*③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等。中毒：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。23. 洋地黃類用藥護理★★預防1）：使用時嚴密觀察病人用藥反應；2）用藥前詢問病人有無奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物及洋地黃的用藥史；3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度；4）嚴格按時按醫(yī)囑給藥，監(jiān)測心率、心電圖變化。為防止長期臥床所致下肢靜脈血栓形成，病情許可的情況下應鼓勵病人在床上做下肢被動或主動運動，定時溫水泡足，局部按摩。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動。（1）休息：根據(jù)病人心