【正文】 主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。南昌市新希望醫(yī)院 資源管理章節(jié)號(hào)版本1頁(yè)次2/3（1） 本院識(shí)別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： ①新調(diào)入人員的能力需求； ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求。對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。詳見《人力資源管理程序》。③ 本院管理層根據(jù)工作需要和個(gè)人工作能力，對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。① 人員安排?！?管理評(píng)審的記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進(jìn)行控制● 支持性文件《管理評(píng)審程序》《質(zhì)量記錄控制程序》南昌市新希望醫(yī)院 資源管理章節(jié)號(hào)版本1頁(yè)次1/36．1　資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：① 實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過程；② 達(dá)到患者滿意。管理評(píng)審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績(jī)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)：（1） 審核結(jié)果；（2） 患者反饋；（3） 過程的業(yè)績(jī)和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實(shí)施；（4） 預(yù)防和糾正措施的狀況；（5） 管理評(píng)審的跟蹤措施；（6） 可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。 （2） 在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時(shí)，可適當(dāng)增加評(píng)審的次數(shù)?！? 支持性文件《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》5．6 管理評(píng)審l 總則 本院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)按計(jì)劃的時(shí)間間隔評(píng)審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。● 管理者代表院長(zhǎng)在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無(wú)論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限：（1） 確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持；（2） 向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求；（3） 在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成；（4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。策劃的更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 （4） 本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求的變化信息，對(duì)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。（2） 質(zhì)量管理體系策劃的范圍本院進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括：①對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃；②對(duì)現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進(jìn)行策劃；③對(duì)質(zhì)量管理體系的改進(jìn)進(jìn)行策劃。（4） 每年管理評(píng)審時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)提出改進(jìn)要求。（1） 質(zhì)量目標(biāo)是：（2） 本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包括滿足護(hù)理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)均是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針（包括對(duì)持續(xù)改進(jìn)的承諾）保持一致。（1） 為貫徹實(shí)施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；（2） 按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系的有效性；（3） 本院確定各科室的質(zhì)量目標(biāo)，并在每年度的管理評(píng)審中提出改進(jìn)或制定評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的框架；（4） 通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標(biāo)的執(zhí)行信息，以及建立實(shí)施ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系達(dá)到本院各層次上的溝通和理解；（5） 在管理評(píng)審中對(duì)質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進(jìn)行評(píng)審。5．2 管理思想——以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實(shí)現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確保患者的需求和期望得到確定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時(shí)應(yīng)按《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對(duì)該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的控制要求。（5）文件和資料的控制　 本院制定《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來(lái)文件控制程序》以達(dá)到以下控制要求： ① 所有上述文件（法律、法規(guī)、外來(lái)文件除外）在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件的審核和批準(zhǔn)； ② 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)收集質(zhì)量管理體系文件使用過程的信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對(duì)文件在使用過程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行文件修改并再次得到批準(zhǔn)； ③ 本院對(duì)質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識(shí)，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識(shí)別和控制文件的版本和狀態(tài)； ④ 辦公室負(fù)責(zé)充分識(shí)別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和保客的要求在程序文件中明確規(guī)定，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》； ⑤ 本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場(chǎng)所專人負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識(shí)別和檢索； ⑥ 辦公室負(fù)責(zé)接受外來(lái)文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來(lái)文件得到識(shí)別； ⑦ 辦公室在發(fā)放新文件時(shí)，同時(shí)收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時(shí)，對(duì)這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)。這些文件將作為本院開展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。南昌市新希望醫(yī)院 質(zhì)量管理體系章節(jié)號(hào)版本1頁(yè)次4/5⑤ 記錄 本院的表格包括來(lái)自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要設(shè)計(jì)制作的記錄。 ③ 作業(yè)指導(dǎo)書 在對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過程識(shí)別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書，對(duì)程序文件構(gòu)成有力支持。質(zhì)量手冊(cè)由前言、簡(jiǎn)介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說(shuō)明了本院如何按照ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。（3） 對(duì)以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo) 準(zhǔn)的要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。（1） 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)；②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)?！　?本質(zhì)量手冊(cè)是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過程中按受控文件的要求予以控制。l 質(zhì)量手冊(cè)　　　本院編制的質(zhì)量手冊(cè)，包括以下內(nèi)容：①描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細(xì)節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié)）；引用形成文件的程序,包括程序文件清單。南昌市新希望醫(yī)院 質(zhì)量管理體系章節(jié)號(hào)版本1頁(yè)次2/54．2 文件的總要求l 總則1. 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括：① 本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；② 質(zhì)量手冊(cè)；③ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件；④ 本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過程有效運(yùn)行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來(lái)文件）；⑤ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)有效運(yùn)行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)所需的質(zhì)量記錄。上述分包過程的供方由醫(yī)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 （6）在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中實(shí)施的措施，以實(shí)現(xiàn)過程所策結(jié)果和持續(xù)改進(jìn)。（4）通過合理的資源評(píng)估和分配確?？色@資源并用考核、記錄、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)過程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過程的有效運(yùn)作和對(duì)這些過程的監(jiān)控。（2）本院在建立書面的質(zhì)量體系文件時(shí)，明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)過程及影響服務(wù)的內(nèi)部管理過程的順序和相互作用。　　為了實(shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務(wù)，本院按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行了以下過程管理：（1）對(duì)本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動(dòng)、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過程以及服務(wù)的外包過程。② 本　院：南昌市新希望醫(yī)院l 特別聲明本手冊(cè)參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進(jìn)行編寫。⑤ 過程在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)。③ 顧客在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計(jì)劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。① 醫(yī)院術(shù)語(yǔ)中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“組織”。l 術(shù)語(yǔ)本質(zhì)量管理體系采用ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)中給出的術(shù)語(yǔ)。南昌市新希望醫(yī)院 引用文件、術(shù)語(yǔ)定義及縮寫章節(jié)號(hào)版本1頁(yè)次1/1l 引用文件① ISO9000：2000　質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識(shí)和術(shù)語(yǔ)。（4） 各級(jí)主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會(huì)診。（2） 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）真、及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫。（7） 技術(shù)員負(fù)責(zé)定時(shí)換藥水及各機(jī)器的日常保養(yǎng)。（5） 特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。（3） 沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房及時(shí)沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及與申請(qǐng)單一一對(duì)應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。● 放射科職責(zé)范圍——肖忠琴（1） 負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號(hào)碼，住院患者收費(fèi)。（2） 醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。（5） 負(fù)責(zé)職工食堂管理。（3） 負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。● 總務(wù)科職責(zé)范圍——郭興成（1） 負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。⒁ 負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。⑿ 責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。⑽ 責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評(píng)處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。⑻ 責(zé)信息宣傳，及時(shí)編發(fā)與患者溝通的文件。⑹ 責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。⑷ 責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。⑵ 責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。（5） 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。（3） 協(xié)助院長(zhǎng)處理全院日常院務(wù)行政工作。l 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé)——龔 兵（1） 在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定工作計(jì)劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長(zhǎng)交辦的其它文件。（5）在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審