【正文】 能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。④ 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。l 培訓(xùn)、意識(shí)和能力　　 本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實(shí)施，該過程的實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政工科負(fù)責(zé)： ① 識(shí)別從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求； ② 提供培訓(xùn)以滿足這些需求； ③ 評價(jià)所提供培訓(xùn)的有效性； ④ 確保人員意識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；⑤ 保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄?！?醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通過結(jié)合上級主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，以集中評議或書面的形式確定識(shí)別上述能力需求的程序。 以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。（4） 崗位資格要求 對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)。l 支持性文件　　　《人力資源管理程序》6．3　設(shè)施 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識(shí)別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。南昌市新希望醫(yī)院 資源管理章節(jié)號(hào)版本1頁次3/3l 醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備的管理① 醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識(shí)別、核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備。詳見《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》。l 資源的配備 本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。l 本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢查和督促。l 各科室按文件的要求對工作環(huán)境進(jìn)行管理。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件?！? 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保：（1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確；（2）醫(yī)療服務(wù)過程和子過程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過程的活動(dòng)明確識(shí)別；（3）保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務(wù)的提供，達(dá)到患者滿意?！?醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則（1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：① 現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)② 特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等）③ 開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目（2）對醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行策劃，對新服務(wù)項(xiàng)目的策劃可參考對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目策劃，新服務(wù)項(xiàng)目策劃結(jié)果同樣應(yīng)形成必要的文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃。（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃在過程實(shí)施完成后作為質(zhì)量記錄與過程實(shí)施的記錄一同保存?！?支持性文件《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》7．2與患者有關(guān)的過程本院制定《與患者溝通管理程序》以控制、管理、確定與評審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法。（2） 本院對醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)包括：① 患者對醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時(shí)間性、準(zhǔn)確性及支持性服務(wù)的要求；② 患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求；③ 與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求；④ 本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求。 評審應(yīng)在向患者作出提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)（如接受患者診療要求、入院申請等）之前進(jìn)行。在其不能評審時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評審，并給出評審結(jié)論。 （3）當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)要求發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到修改。l 與患者溝通 本院針對以下方面識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排：① 醫(yī)療服務(wù)的信息；② 問詢、醫(yī)囑的處理，包括對其修改；③ 患者反饋，包括患者投訴。 （2）各科室負(fù)責(zé)對患者的信息進(jìn)行處理，并將與患者溝通的結(jié)果傳達(dá)到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次4/9l 采購控制 本院制定《采購控制程序》控制醫(yī)院的采購過程，以確保采購產(chǎn)品符合要求。本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能力評價(jià)和選擇供方。評價(jià)的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄。 （2）供方的選擇和評價(jià) 采購或分包項(xiàng)目的主管科室負(fù)責(zé)供方的選擇和評價(jià)工作，根據(jù)不同采購項(xiàng)目對質(zhì)量的影響程度確定供方的資格和選擇方式，具體見《采購控制程序》。（1）采購文件應(yīng)包括表述擬采購產(chǎn)品的信息，適當(dāng)時(shí)還包括： ①對下述各方面的批準(zhǔn)或資格鑒定的要求：──產(chǎn)品；──程序；──過程；──設(shè)備；──人員。（2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件的規(guī)定得到適當(dāng)?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。l 支持性文件　《采購控制程序》l 醫(yī)療服務(wù)提供的控制本院編制有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過程動(dòng)作控制程序》及相關(guān)的作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院對醫(yī)療服務(wù)過程的控制要求和程序明確，并通過以下方面控制其運(yùn)作： ①通過規(guī)定的檢查、考核，與患者溝通，接受患者投訴等途徑獲得規(guī)定醫(yī)療服務(wù)特性的信息； ②編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保與實(shí)施質(zhì)量體系有關(guān)的各科室能及時(shí)獲得作業(yè)指導(dǎo)書； ③在醫(yī)療服務(wù)過程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護(hù)和管理； ④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等； ⑤通過科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動(dòng)； ⑥對放行、交付和適用的交付后活動(dòng)按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。①護(hù)理接待服務(wù) 病區(qū)接待和住院服務(wù)介紹。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導(dǎo)書，并對作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)審批。l 標(biāo)識(shí)和可追溯性 本院規(guī)定在服務(wù)運(yùn)作的全過程使用適宜的方法標(biāo)識(shí)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程的狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以便在必要的情況下實(shí)現(xiàn)可追溯。（2）可追溯性的控制 在有可追溯性要求時(shí)，本院在《標(biāo)識(shí)和可追溯性控制程序》中控制和記錄產(chǎn)品或服務(wù)的唯一性標(biāo)識(shí)，確定需達(dá)到可追溯性要求的醫(yī)療服務(wù)過程或過程中需使用的產(chǎn)品，并明確對這些過程進(jìn)行追溯的方法和程序。當(dāng)患者財(cái)產(chǎn)發(fā)生丟失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時(shí)應(yīng)予以記錄，向患者說明，并向有關(guān)部門報(bào)告。（2）在醫(yī)療服務(wù)過程中接收和處理患者財(cái)產(chǎn)的科室和人員負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求對患者的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行控制。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次8/9（1）本院進(jìn)行防護(hù)的產(chǎn)品范圍包括對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有影響的藥品、醫(yī)療服務(wù)物品、消毒劑等。 （3）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收、搬運(yùn)及貯存管理的主要控制活動(dòng)有： ①驗(yàn)收過程控制； ②搬運(yùn)及儲(chǔ)存管理。 （5）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的驗(yàn)收由醫(yī)務(wù)科組織編制書面程序，明確對使用的各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)行使用驗(yàn)收的具體要求，參見《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。 ②搬運(yùn)過程如發(fā)生損壞的物品、藥品應(yīng)作廢處理。l 過程確認(rèn) 經(jīng)識(shí)別，在醫(yī)療服務(wù)過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗(yàn)證的過程。l 醫(yī)院設(shè)備科對測量設(shè)備的管理應(yīng)確保：　　①根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量特性進(jìn)行管理； ②對所有使用的測量設(shè)備應(yīng)建立測量設(shè)備清單，并進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)； ③對所有使用的測量設(shè)備應(yīng)明確合適的標(biāo)準(zhǔn)周期并按規(guī)定的周期和程序定期請國家認(rèn)可的計(jì)量單位進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保校準(zhǔn)結(jié)果的溯源性； ④所有標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)；　?、菟械男?zhǔn)應(yīng)進(jìn)行保存； ⑥當(dāng)懷疑測量設(shè)備失準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)明確由醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科和相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對已測量的結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。這包括對適用方法的需求和用途矛盾確定，包括統(tǒng)計(jì)技術(shù)。l 內(nèi)部審核 本院編制《內(nèi)部審核程序》定期進(jìn)行內(nèi)部審核，以確定質(zhì)量管理體系是否： ①符合ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求； ②得到有效地實(shí)施和保持。（2）《內(nèi)部審核程序》包括實(shí)施審核、確保審核獨(dú)立、記錄結(jié)果并向管理報(bào)告的職責(zé)和要求。（4）本院管理者代表指定審核組及組長，審核組獨(dú)立完成內(nèi)部審核工作。（6）管理者應(yīng)對審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取糾正措施。（8）審核組長負(fù)責(zé)采取跟蹤措施尖包括對糾正措施實(shí)施的驗(yàn)證和驗(yàn)證結(jié)果的報(bào)告。這些方法包括： （1）科室自查； （2）醫(yī)院檢查； （3）外部檢查。l 產(chǎn)品的測量和監(jiān)控 本院對醫(yī)療進(jìn)行測量和監(jiān)控，以驗(yàn)證其要求得到滿足。（1）本院通過檢查的方式監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)過程。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)系統(tǒng)上述檢查，檢查結(jié)果形成檢查記錄，由主管業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)審批檢查結(jié)果。l 支持性文件　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》　《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查作業(yè)指導(dǎo)書》　《內(nèi)部審核程序》　《質(zhì)量記錄控制程序》 本院為確保不符合要求的產(chǎn)品得到識(shí)別和控制，編制《一般不合格控制程序》、《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》，以防止非預(yù)期的使用或交付l 各科室工作人員對醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的不合格應(yīng)及時(shí)糾正?！? 醫(yī)務(wù)科、科主任、科護(hù)士長負(fù)責(zé)對不合格糾正后進(jìn)行驗(yàn)證，以證實(shí)其符合性。不合格服務(wù)包括：（1） 缺陷；（2） 差錯(cuò)；（3） 事故；（4） 其它不合格?！? 支持性文件《一般不合格控制程序》《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》● 本院收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，制定《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》以確定質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性并識(shí)別可以實(shí)施的改進(jìn)?！? 本院分析這些數(shù)據(jù)，以便提供有關(guān)以下方面的消息：（1） 患者滿意和（或）不滿意；（2） 醫(yī)療服務(wù)要求的符合性；（3） 過程、服務(wù)的特性及其趨勢；供方。 l 各科室根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書的要求收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。l 支持性文件 《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》l 持續(xù)改進(jìn)的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系所必要的過程。l 糾正措施 本院制定《糾正和預(yù)防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。 《糾正和預(yù)防措施程序》規(guī)定了以下方面的要求：（1）識(shí)別不合格（包括患者投訴）；（2）確定不合格的原因；（3）評價(jià)確保不合格不再發(fā)生的措施的需求；（4）確定和實(shí)施所需的糾正措施；（5）記錄所采取措施的結(jié)果；（6）評審所采取的糾正措施。l 支持性文件《糾正和預(yù)防措施程序》41 / 41