【正文】 l 糾正措施 本院制定《糾正和預防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生?！? 支持性文件《一般不合格控制程序》《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》● 本院收集和分析適當?shù)臄?shù)據(jù)，制定《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》以確定質量管理體系的適宜性和有效性并識別可以實施的改進。（3）醫(yī)務科負責系統(tǒng)上述檢查，檢查結果形成檢查記錄，由主管業(yè)務院長負責審批檢查結果。（8）審核組長負責采取跟蹤措施尖包括對糾正措施實施的驗證和驗證結果的報告。l 內部審核 本院編制《內部審核程序》定期進行內部審核，以確定質量管理體系是否： ①符合ISO9001：2000標準的要求； ②得到有效地實施和保持。 ②搬運過程如發(fā)生損壞的物品、藥品應作廢處理。（2）在醫(yī)療服務過程中接收和處理患者財產(chǎn)的科室和人員負責按規(guī)定的要求對患者的財產(chǎn)進行控制。（2）醫(yī)務科、護理部負責組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導書，并對作業(yè)指導書進行匯總，分管主管業(yè)務院長負責審批。（1）采購文件應包括表述擬采購產(chǎn)品的信息，適當時還包括： ①對下述各方面的批準或資格鑒定的要求：──產(chǎn)品；──程序；──過程；──設備；──人員。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實現(xiàn)章節(jié)號版本1頁次4/9l 采購控制 本院制定《采購控制程序》控制醫(yī)院的采購過程，以確保采購產(chǎn)品符合要求。在其不能評審時應轉本科負責人或其它有關科室進行評審，并給出評審結論。（4）醫(yī)療服務質量計劃在過程實施完成后作為質量記錄與過程實施的記錄一同保存。本院醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的策劃與本院的質量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。詳見《后勤設施管理程序》、《醫(yī)療設備管理程序》。 以上培訓由醫(yī)務科進行總體控制，各科室配合完成。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓、技能和經(jīng)歷方面考慮。南昌市新希望醫(yī)院 管理職責章節(jié)號版本1頁次4/4● 評審輸入每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。南昌市新希望醫(yī)院 管理職責章節(jié)號版本1頁次3/4上述策劃后輸出形成質量管理體系的有關文件。本院的質量目標包括滿足醫(yī)療服務要求的內容。質量記錄的控制要求： ① 辦公室負責根據(jù)質量記錄的性質，明確規(guī)定質量記錄的類別，并按質量記錄的類別規(guī)定其識別、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的規(guī)定； ② 各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質量記錄應清晰； ③ 各科室嚴格按規(guī)定的要求進行定期收集和保存質量記錄； ④ 各科室對質量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應便于存取和檢索； ⑤ 辦公室負責按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質量記錄保管場所，以保證記錄在保存過程中避免損壞、變質和丟失；⑥ 各科室對在規(guī)定保存期限的質量記錄嚴格保存，以便查詢和檢索。 ⑥ 外來文件 包括來自上級有其它相關機構文件以及適用的法律、法規(guī)等。（2） 本院醫(yī)療服務質量體系文件包括：① 質量手冊；② 程序文件；③ 作業(yè)指導書；④ 醫(yī)院其它管理文件；⑤ 記錄表格；⑥ 外來文件；⑦ 公開文件等。對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關章節(jié)中描述。其中，管理活動和資源提供過程在本手冊中描述并在適當?shù)某绦蛭募妥鳂I(yè)指導書中具體化，對與本院質量管理體系的服務不適應的標準要求的刪減，在本手冊中說明：醫(yī)療服務及其支持性服務的實現(xiàn)和測量過程（含服務外包過程）在本手冊相關章節(jié)中描述并引用相關的支持性程序文件和作業(yè)指導書，上述過程在本院的應用在程序文憑和作業(yè)指導書（包括適當范圍的外來文件）中明確。② 供應商術語中“供應商”相當于標準中使用的術語“供方”。（3） 各級醫(yī)師均參加科內查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進行查房指導，如診斷不明，主任必須在三天內查房指導。（2） 照片班技術員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。（2） 負責水、電、汽的維修和管理。⑼ 責院護理系統(tǒng)人事編制、機構設置、人事檔案的管理。南昌市新希望醫(yī)院 職責與權限章節(jié)號版本1頁次2/4l 護理部職責——何姿幸⑴ 責護理系統(tǒng)辦公場地、設施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。（4）向院長報告本院質量管理體系的運行狀況和業(yè)績，包括改進的需要。（5） 及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見?！　∧喜行孪Ｍt(yī)院，時刻踐行著“做人要厚道，做醫(yī)生要講良心”的理念不斷提高醫(yī)院的業(yè)務素質，發(fā)展醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和設備，用可靠的醫(yī)療質量和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，努力打造著洪城優(yōu)秀的品牌醫(yī)院。本質量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行。本手冊將按有關文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、變更的控制。　　該院自開業(yè)以來,以質優(yōu)、價廉、便捷、全方位、多層次的點滴好處滋潤著百姓人家，在醫(yī)患之間系起了一條緊密的情感紐帶。（3） 負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。(10) 負責嚴重差錯事故的處理l 管理者代表職責——黃志強（1）負責按ISO9001：2000的要求建立和保持質量管理體系。（3） 協(xié)助院長處理全院日常院務行政工作。⑹ 責護理系統(tǒng)內部溝通的控制和管理。⒁ 負責處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項。（2） 醫(yī)療設備的管理：包括設備的使用和管理。（7） 技術員負責定時換藥水及各機器的日常保養(yǎng)。l 術語本質量管理體系采用ISO9001：2000標準中給出的術語。② 本　院：南昌市新希望醫(yī)院l 特別聲明本手冊參照ISO9001：2000質量管理體系－要求內容進行編寫。 （6）在質量體系運行過程中實施的措施，以實現(xiàn)過程所策結果和持續(xù)改進。　　 本質量手冊是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質量管理體系建立和實施過程中按受控文件的要求予以控制。 ③ 作業(yè)指導書 在對本院醫(yī)療服務業(yè)務過程識別的基礎上，結合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導書，對程序文件構成有力支持。 ⑨以上質量體系文件當屬于檔案管理范圍時應按《國家行政機關公文處理辦法》予以控制，以確保對該類文件的管理能達到規(guī)定的控制要求。（1） 為貫徹實施上述質量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；（2） 按ISO9001：2000標準建立本院醫(yī)療服務質量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實現(xiàn)持續(xù)改進質量體系的有效性；（3） 本院確定各科室的質量目標，并在每年度的管理評審中提出改進或制定評審質量目標的框架；（4） 通過宣傳、討論質量方針和質量目標，反饋本院質量方針和捏管理目標的執(zhí)行信息，以及建立實施ISO9001：2000標準質量管理體系達到本院各層次上的溝通和理解；（5） 在管理評審中對質量方針的持續(xù)適宜性進行評審。（2） 質量管理體系策劃的范圍本院進行質量管理體系策劃的范圍包括：①對質量管理體系進行總體策劃；②對現(xiàn)有的質量管理體系過程進行策劃；③對質量管理體系的改進進行策劃。● 支持性文件《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書》5．6 管理評審l 總則 本院院長負責按計劃的時間間隔評審質量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。① 人員安排。南昌市新希望醫(yī)院 資源管理章節(jié)號版本1頁次2/3（1） 本院識別從事影響質量的人員能力需求，包括： ①新調入人員的能力需求； ②轉崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求。l 本院對設施的管理和控制范圍包括（1） 工作場所和相應的設施；（2） 設備、硬件和軟件；支持性服務（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務）。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務的能力，對保潔公司進行評審并選擇。（3）特殊的醫(yī)療服務項目，各醫(yī)療服務單位在提供服務前均應進行必要的策劃，并考慮以下因素：① 患者的病情② 特殊服務應達到的質量目標③ 提供特殊醫(yī)療服務的程序和規(guī)范要求④ 對特殊醫(yī)療服務進行質量控制的要求⑤ 為提供特殊醫(yī)療服務所需進行的培訓⑥ 為提供特殊醫(yī)療服務所配備的資源南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實現(xiàn)章節(jié)號版本1頁次2/9（1）對特殊醫(yī)療服務項目進行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務質量計劃等?！?對患者實施醫(yī)療服務業(yè)務要求的評審 本院醫(yī)療服務人員對已確認的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實施評審。 （1）辦公室負責與患者溝通的總體控制包括： ①實施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； ②根據(jù)《滿意度調查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進行溝通； ③制定并實施《科護長值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級人員進行有效的交通。（1）本院總務科、設備科和藥劑科分別負責以下采購和分包項目的管理： ①藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務用品； ②電腦配件及耗材的采購； ③保安、清潔、綠化的分包。（1）各科室實施的醫(yī)療服務過程是指與患者接觸的各項醫(yī)療服務過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務結果的支持性服務過程，主要包括：南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實現(xiàn)章節(jié)號版本1頁次6/9① 門診醫(yī)療服務； ② 急診診療、搶救服務；③ 住院處醫(yī)療服務；④ 康復醫(yī)療服務；⑤ 家庭病床醫(yī)療服務；⑥ 藥品驗收和儲存管理；⑦ 服務分包管理；⑧ 公共環(huán)境管理；⑨ 設備設施管理；⑩ 支持性服務管理； 同時，在提供醫(yī)療服務過程中，護理服務作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護理的過程及其支持性服務過程。l 患者財產(chǎn) 本院確保妥善保管在本院控制下的患者財產(chǎn)，對患者財產(chǎn)進行標識、驗證、保護和維護。 （4）成批藥品進庫由藥劑科負責驗收和貯存管理，各科領用的藥品由各科指定專人負責驗收和貯存管理，成批醫(yī)療服務物品進庫由倉管員驗收，供應室負責質量監(jiān)測，各科領用的醫(yī)療服務物品由各科驗收和貯存管理。l 支持性文件　　《監(jiān)護和測量設備的控制程序》南昌市新希望醫(yī)院 測量、分析和改進章節(jié)號版本1頁次1/5 策劃 本院規(guī)定、策劃和實施為確保符合性和實現(xiàn)改進所需的測量和監(jiān)控活動。（5）審核應由非從事受審的活動的人員進行。這種測量和監(jiān)控應在醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的適當階段矛盾實施?！? 當醫(yī)療服務過程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時，本院醫(yī)務科、護理部應針對不合格所造成的后果采取適當?shù)拇胧?