【正文】 醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的要求，定期對(duì)人力資源的需求進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評(píng)審程序》； （1） 管理評(píng)審每年定期（通常每年一次，每兩次的時(shí)間間隔不超過12個(gè)月）舉行，由院長負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長以上人員參加。（3） 本院通過貫徹ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級(jí)相關(guān)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求對(duì)醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過程策劃，形成本質(zhì)量手冊(cè)以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。南昌市新希望醫(yī)院 管理職責(zé)章節(jié)號(hào)版本1頁次2/45．4 策劃● 質(zhì)量目標(biāo) 本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實(shí)，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標(biāo)，重點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)意識(shí)。l 質(zhì)量記錄的控制 本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》對(duì)質(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。 ④ 本院其它的管理文件 本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。南昌市新希望醫(yī)院 質(zhì)量管理體系章節(jié)號(hào)版本1頁次3/5l 文件控制　　本院醫(yī)療服務(wù)按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì)其所要求的文件加以控制。 （7）本院醫(yī)療服務(wù)中的清洗綠化及被服清洗等工作由清潔公司承包，該公司的管理和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。南昌市新希望醫(yī)院 質(zhì)量管理體系章節(jié)號(hào)版本1頁次1/54．1 總要求　　本院按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并予以持續(xù)改進(jìn)。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)有關(guān)術(shù)語作如下說明。南昌市新希望醫(yī)院 職責(zé)與權(quán)限章節(jié)號(hào)版本1頁次4/4● 臨床科室職責(zé)——汪秀娟（1） 組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會(huì)診、門診、出診等工作。（3） 醫(yī)療設(shè)備的維修：通過對(duì)設(shè)備的選購、保養(yǎng)及維修工作的管理，保證儀器設(shè)備始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。⒂ 負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證工作。⑺ 責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。（4） 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。（2）審核質(zhì)量手冊(cè)和程序文件。（4） 教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。2003年被授于“抗非典先進(jìn)單位”，舉辦了多次大型義診、免費(fèi)體檢等活動(dòng)，如“小藥箱連萬家活動(dòng)”、“十字街大型義診活動(dòng)”、“五一大型義診下鄉(xiāng)活動(dòng)”、“外來務(wù)工者免費(fèi)體檢活動(dòng)”、“為數(shù)萬育齡婦女做生殖健康檢查活動(dòng)”等等。南昌市新希望醫(yī)院 頒布令章節(jié)號(hào)版本1頁次1/1質(zhì)量手冊(cè)是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則和指南，全體員工在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必須嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊(cè)中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本院根據(jù)ISO9001－2000《質(zhì)量管理體系－要求》，參照ISO9004－2000《質(zhì)量管理體系－業(yè)績改進(jìn)指南》，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊(cè)》。通過這些健康公益活動(dòng)，一方面為廣大市民送去了健康知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)，另一方面也通過這些活動(dòng)努力搭建起了全社會(huì)“扶貧濟(jì)困、奉獻(xiàn)愛心”的公益平臺(tái)。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。（5） 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。⑻ 責(zé)信息宣傳，及時(shí)編發(fā)與患者溝通的文件?！?總務(wù)科職責(zé)范圍——郭興成（1） 負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作?！?放射科職責(zé)范圍——肖忠琴（1） 負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號(hào)碼，住院患者收費(fèi)。（2） 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）真、及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫。① 醫(yī)院術(shù)語中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“組織”?！　榱藢?shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國家對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務(wù)，本院按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行了以下過程管理：（1）對(duì)本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動(dòng)、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過程以及服務(wù)的外包過程。上述分包過程的供方由醫(yī)院院長批準(zhǔn)。（1） 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)；②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。南昌市新希望醫(yī)院 質(zhì)量管理體系章節(jié)號(hào)版本1頁次4/5⑤ 記錄 本院的表格包括來自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要設(shè)計(jì)制作的記錄。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。質(zhì)量目標(biāo)均是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針（包括對(duì)持續(xù)改進(jìn)的承諾）保持一致。 （4） 本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求的變化信息，對(duì)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。 （2） 在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時(shí)，可適當(dāng)增加評(píng)審的次數(shù)。③ 本院管理層根據(jù)工作需要和個(gè)人工作能力，對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。（2） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ④國家/行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。② 設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理。l 支持性文件《分包合同》南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次1/97．1 實(shí)現(xiàn)過程的策劃程序——醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過程和子過程。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。（1）門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)患者提出的要求進(jìn)行評(píng)審。l 支持性文件　　《與患者溝通管理程序》　　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》（或）開發(fā)經(jīng)識(shí)別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)ISO9001：，予以剪裁。l 采購信息本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科根據(jù)其需采購產(chǎn)品的需求和分包的需求，編制必要的采購文件。②臨床護(hù)理服務(wù) 住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制的患者財(cái)產(chǎn)包括： ①患者的財(cái)物；②患者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)；③患者的住院保證金等。 （6）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的搬運(yùn)控制： ①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運(yùn)過程中需使用合適的搬運(yùn)工具，輕拿輕放，防止損壞。 測(cè)量和監(jiān)控l 患者滿意本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負(fù)責(zé)定期向患者進(jìn)行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的6信息，作為對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績的一種測(cè)量。（7）由審核組長對(duì)內(nèi)部審核的結(jié)果報(bào)告，內(nèi)審報(bào)告作為質(zhì)量記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)和歸檔。（2）本院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 其中，檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、差錯(cuò)和事故按《╳ ╳市基本醫(yī)療管理制度》缺陷登記報(bào)告制度處理；其他不合格按《一般不合格控制程序處理》；醫(yī)療糾紛按《醫(yī)療糾紛接收和處理程序》處理。 本院通過使用質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預(yù)防措施以及管理評(píng)審，促進(jìn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。糾正措施應(yīng)與所遇到的影響程度相適應(yīng)。這包括來自測(cè)量和監(jiān)控活動(dòng)以及其他有關(guān)來源的數(shù)據(jù)。（4）除非經(jīng)過授權(quán)人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動(dòng)均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務(wù)。南昌市新希望醫(yī)院 測(cè)量、分析和改進(jìn)章節(jié)號(hào)版本1頁次2/5l 過程的測(cè)量和監(jiān)控 本院應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)滿足患者要求所必需的過程進(jìn)行測(cè)量和監(jiān)控。（1）基于擬審核的活動(dòng)、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結(jié)果，本院對(duì)內(nèi)部審核方案進(jìn)行策劃、編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法。 （7）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理： ①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理由各科室設(shè)置專用的貯存場地進(jìn)行貯存，并指定專人負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲(chǔ)存場地和控制要求，這些要求包括：——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的儲(chǔ)存條件要求——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的定期檢查要求南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次9/9② 各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理詳見《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。l 產(chǎn)品防護(hù) 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對(duì)產(chǎn)品的符合性提供防護(hù)，包括標(biāo)識(shí)、搬運(yùn)、貯存和保護(hù)。（3）過程運(yùn)作的有關(guān)記錄，由該過程的相關(guān)科室進(jìn)行管理并保存。 ②質(zhì)量管理體系要求?？刂频姆绞胶统潭葢?yīng)是由實(shí)現(xiàn)過程及其輸出的影響確定。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次3/9（2）對(duì)患者要求的評(píng)審應(yīng)確保：① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定；② 在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求 在接受前得到確認(rèn)；③ 本院有能力滿足規(guī)定的要求。（5）對(duì)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)；（2）針對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施；（3）針對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則；（4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過程和醫(yī)療服