【正文】 有彈性，每次叩擊23次（1分）。（2）、考官指定考生做心臟叩診檢查（12分）。在外院疑診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。易感冒，咽痛，經(jīng)?？人裕隗w育課時(shí)，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 心前區(qū)隆起常見于什么疾?。? 答：先天性心臟?。?分），兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄心臟?。?分），主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張（1分）。）l 能夠正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍及是否正常？（2分）。（暴露不規(guī)范扣分）C、視診法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），其視線先與胸部同水平開始視診（1分），仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)（1分），然后正俯視整個(gè)前胸（1分），觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、被檢查者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部。（2）、考官指定考生做心臟視診，并要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)的范圍（12分）。在外院疑診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。23號題：患者女性，30歲，自幼體弱。）D、查體結(jié)束，愛傷意識。C、心臟聽診（5分）（要求在心臟5個(gè)聽診區(qū)進(jìn)行聽診操作演示）從二尖瓣區(qū)開始（1分）――肺動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）――主動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）――主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（1分）――三尖瓣區(qū)（1分）。（例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線）。A、查體前，愛傷意識。(18分)考試與評分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史在測血壓和心臟視診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)有助于診斷？ （3分）答：測血壓可發(fā)現(xiàn)脈壓加大（），心臟視診可能發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位（）。 答：在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（要求在人體上具體指出部位），在舒張期可聞及嘆氣樣雜音，（1分），如果讓患者上身以前傾的坐位時(shí)則最易聽清雜音（1分），在心尖區(qū)可聽到舒張期雜音（AustinFlint雜音）（1分）。 D、查體結(jié)束愛傷意識。 C、水沖脈檢查方法正確（5分） 檢查操作正確（3分）：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部觸診。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（5分） 檢查操作正確（3分）：用手指輕壓被檢查者指甲末端（或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜）。要求考生邊檢查邊解釋。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史，除測血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項(xiàng)目可有助于診斷？（3分） 答：測脈搏（）、脈律（）、水沖脈檢查（）、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（）、毛細(xì)血管博動(dòng)征（）、槍擊音檢查（）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：（3分）胸部聽診時(shí)哪些部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音？答：除了喉部、胸骨上窩（1分），背部第7頸椎（1分）及第2胸椎附近之外部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為6~8cm）（1分）。（1分）C、叩肺下界移動(dòng)范圍方法正確（6分）l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界，做標(biāo)記（2分），l 然后告知被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)，做標(biāo)記（2分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、間接叩診：手指動(dòng)作、方法正確（4分） 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分）， 右手中指指端垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)（2分），叩診時(shí)應(yīng)以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主（1分）。(18分)考試與評分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者做胸（肺）部扣診時(shí)可能發(fā)現(xiàn)那些體征？（3分） 考生答：扣診：雙肺呈過清音（1分），肺下界下移并移動(dòng)度減小（1分），心濁音界縮?。?分）。（1分） 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何變化？（3分）答：患側(cè)呼吸音減弱或消失（1分），積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音（1分），少量積液時(shí)可能聽到胸膜摩擦音（1分）。（聽診部位名稱不對酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）除了胸骨兩側(cè)第2肋間（1分），肩胛間區(qū)第4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部（1分）之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。而且能注意上下、左右對稱部位進(jìn)行對比（1分）。（1分）。（12分）A、查體前，愛傷意識。 胸廓視診：左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或受限（1分），左側(cè)肋間隙比右側(cè)豐滿或增寬（1分）。即來院就診。半月前覺左側(cè)胸痛，于吸氣時(shí)加重，刺激性干咳。（1分） 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：（3分） 本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？ 答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音（），如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)（）。（聽診部位名稱不對，酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側(cè)第2肋間（1分），肩胛間區(qū)第4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。而且能注意上下、左右對稱部位的對比（1分）。（1分） 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、手持聽診器胸件手勢正確（2分） 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸體件（1分），繁密而適度地置于聽診部位（1分）。（2）、考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（1分）18號題：患者男性，22歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當(dāng)晚寒戰(zhàn)、發(fā)熱；三天來熱度不退；現(xiàn)咳嗽時(shí)覺左胸疼痛，咳出少量鐵銹色痰。）D、查體結(jié)束愛傷意識。兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4~6肋間隙處。l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（2分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、叩診手指動(dòng)作、方法正確（4分） 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分）， 右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)（1分），以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)23下。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問： 你作為接診醫(yī)師，在為病人做胸（肺）部觸診時(shí)，右胸（肺）可能有何發(fā)現(xiàn)？(3分) 答：觸診右側(cè)：語言震顫減弱或消失（1分）；心尖搏動(dòng)移向左側(cè)（1分），氣管也左移（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作(3)、提問：那些部位聽到支氣管呼吸音屬于正常呼吸音？(3分) 答：支氣管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窩(1分)，背部第7頸椎(1分)及第2胸椎附近(1分)。（1分） 正常人左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第六肋間隙的位置。178。（2分）178。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診（1分），比較兩側(cè)叩診音的變化（1分）。 C、 胸部扣診順序正確（4分）：順序正確：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部?？蹞艉笥沂种兄噶⒓刺?，在同一部位叩擊可連續(xù)2~3次。（4分） 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為扣診錘，垂直方向扣擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節(jié)（1分）。然后指定考生做右肺前界扣診并說出被檢者右肺前界位置（12分） A、查體前，愛傷意識。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你做為接診醫(yī)師，在為病人做胸廓視診時(shí)可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分） 答：視診：左側(cè)胸廓較右側(cè)飽滿（1分）；左側(cè)肋間隙變寬（1分）；左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（1分）。根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)(1分)。D、檢查結(jié)束后愛傷意識。）C、考生口述其臨床意義（2分） 語言震顫減弱或消失（1分）：主要見于肺氣腫，阻塞性肺不張，大量胸腔積液或氣胸，胸膜高度增厚粘連等疾病（答對三個(gè)得1分），語言震顫增強(qiáng)（1分）：主要見于大葉性肺炎實(shí)變期，大片肺梗死，空洞型肺結(jié)核，肺膿腫等疾病。②自上至下（1分），從內(nèi)到外（1分），兩手交叉（1分）比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱（1分）。（2）、考官指定考生做語音震顫檢查（在被檢查者人體上進(jìn)行操作）（12分） A、查體前，愛傷意識。10年前已診斷為“慢支、肺氣腫”，考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分） 考生答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（1分），心尖搏動(dòng)不明顯（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：胸廓擴(kuò)張度檢查臨床意義？（3分） 答：正常人的兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度應(yīng)相等，若一側(cè)胸廓的擴(kuò)張受限，可見于大量胸腔積液，氣胸，胸膜增厚和肺不張等。（2分）。（2分）。(12分) A、查體前，愛傷意識。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你做為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分） 答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（1分），心尖搏動(dòng)不明顯（1分）。膿痰增多，并出現(xiàn)胸悶、氣促。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：何謂雞胸？雞胸常見于什么病變？（3分） 答：胸廓的前后徑略大于左右經(jīng)，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸骨前側(cè)壁肋骨凹陷稱為雞胸(2分)，常見于佝僂病患兒(1分)。自上而下，內(nèi)外、左右對比(1分)。人為劃分標(biāo)志線：前正中線（），胸骨線（），胸骨旁線（），鎖骨中線。(12分) A、查體前，愛傷意識。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官指示考生口述胸廓形態(tài)視診內(nèi)容（3分） 考生答：主要為：正常胸（1分）；不正常胸（2分）：桶狀胸，扁平胸，佝僂病胸，胸廓一側(cè)變形，胸廓局部有無隆起或凹陷。乳頭：位置、大小、對稱，內(nèi)陷等。 C、檢查順序正確（6分）：l 先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查右側(cè)乳房（1分），后檢查左側(cè)乳房（1分）（若左右次序顛倒，則不能得分）l 檢查右側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始（1分），然后逆時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭（1分）；以同樣方式檢查左側(cè)乳房，但沿順時(shí)針方向進(jìn)行（2分）（左、右或順、逆時(shí)針方向相反，均不能得分） D、檢查結(jié)束后愛傷意識。（2）、考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模型上操作）（12分） A、查體前，愛傷意識。12號題：患者女性，56歲，已婚，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊1天來院復(fù)查。 C、觸診順序正確（6分）：l 先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房（1分），后檢查右側(cè)乳房（1分）（若左、右次序顛倒，則不能得分！）l 檢查左側(cè)乳房時(shí)，由外上象限開始（1分），然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭（1分）；以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行（2分）（左、右或順、逆方向相反則不能得分） D、檢查結(jié)束后愛傷意識。（1分）（2）、考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（12分） A、查體前，愛傷意識。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你做為接診醫(yī)師，在體檢時(shí)，乳房視診主要內(nèi)容有那些？（3分） 考生答：觀察兩側(cè)乳房是否對稱（），乳房有無溢液（）；乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（4）、提問：導(dǎo)致氣管向右偏移的胸部病變可能有那些？（3分） 答：左側(cè)大量胸腔積液（），積氣（），縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大（），或者右側(cè)肺不張（），肺硬化（），右胸膜粘連等（）。或以中指置于氣管與兩側(cè)兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移（2分）。（3）、考官指定考生做氣管位置檢查并能表達(dá)何謂氣管正中或偏移？（6分） A、查體前，愛傷意識。 扣診：左胸呈鼓音（1分）。(18分)考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你做為接診醫(yī)師，在觀察病人一般狀態(tài)，神志及測過血壓，做心臟檢查后，還應(yīng)特別檢查那些部位和項(xiàng)目？（3分） 答：頸部：氣管位置檢查（1分）， 胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，（1分） 肺部檢查：視、觸、扣、聽 （1分）（2）、考官問：如果本病例為左側(cè)張力性氣胸，左側(cè)胸廓視診時(shí)能見到什么？觸診、扣診時(shí)有什么發(fā)現(xiàn)？聽診時(shí)又有何發(fā)現(xiàn)？（6分） 答：視診：左胸廓飽滿，左肋間隙增寬（1分），呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”？其臨床意義是什么？（3分） 考生答“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無濃集的131碘功能的結(jié)節(jié)（2分），“冷結(jié)節(jié)”的癌變發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2