【正文】 尖區(qū)）（）――肺動脈區(qū)（），在胸骨左緣第二肋間（）――主動脈瓣區(qū)（），位于胸骨右緣第二肋間（）――主動脈瓣第二聽診區(qū)（），在胸骨左緣第三肋間（）――三尖瓣區(qū)（），在胸骨左緣第45肋間（）。D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3) 提問（3分） 心尖區(qū)收縮期雜音記錄為“3/6”級是什么意思？ 能否判斷有器質(zhì)性心臟??？ 答：“3/6”分子“3”表示雜音響度為3級（1分），分母“6”級為雜音強(qiáng)度采用Levine6級分級法（1分）。“3/6”級雜音多為心臟有器質(zhì)性病變（1分）。]31號題：患者男性，35歲，15年前患過“感染性心內(nèi)膜炎”。近來，心悸頻發(fā)并出現(xiàn)胸痛，頭部、頸部覺血管跳動。曾診斷為 “主動脈瓣關(guān)閉不全”。今中午午睡起床突然暈厥一次，現(xiàn)來院急診（18分）?？荚嚺c評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在為患者做周圍血管體征檢查時，可能有那些體征發(fā)現(xiàn)？ （3分）考生答：周圍血管體征：可能有頸動脈搏動明顯（）、有水沖脈（）及毛細(xì)血管搏動周圍血管征（1分）；股動脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙重雜音（1分）。（2）、考官指定考生做心濁音界叩診（在被檢查者人體上操作）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作B、叩診手法、姿勢正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（）。C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外23cm處開始叩診（1分），由外向內(nèi)扣至由清變濁時作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人心濁音界基本相符。正常人心相對濁音界（參考值）：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）23 Ⅱ 2323 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79（左鎖骨中線距前正中線為810cm）D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 心臟叩診疑為心包積液，則叩診時被檢查者體位應(yīng)注意什么？答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化（1分）：臥位時心底部濁音界增寬（1分）；坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣（1分）。32號題：患者男性，46歲，22歲時曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3－4兩。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，下肢出現(xiàn)浮腫，近日又出現(xiàn)惡心、腹脹、尿少。（18分）考試與評分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在體格檢查時，腹部視診應(yīng)重點(diǎn)注意查那些內(nèi)容？（3分） 考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆（）；腹式呼吸運(yùn)動（）；腹壁靜脈有無充盈或曲張（）；胃腸型和蠕動波（）；腹壁其他情況（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項(xiàng)得1分） （2）、考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作B、視診方法正確（5分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）。C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（5分）l 體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（，答對6個或以上滿分）（3分）；l 分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 病理性全腹部膨隆可見于什么情況？ 答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。33號題：患者男性，48歲，32歲時曾患過肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月，面色灰暗，少光澤，腹部腹脹、尿少，下肢出現(xiàn)浮腫，有醫(yī)師診斷為“肝硬化腹水”。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在體格檢查時，腹部視診應(yīng)重點(diǎn)注意查那些內(nèi)容？（3分） 考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨?。ǎ?；腹式呼吸運(yùn)動（）；腹壁靜脈有無充盈或曲張（）；胃腸型和蠕動波（）；腹壁其他情況（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項(xiàng)得1分） （2）、考生做腹部視診檢查（在被檢查者人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向（邊操作演示邊口述）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作B、視診方法正確（5分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）。C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確（5分） 考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上（1分），然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約34cm）放松該手指（1分），另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），則可看出血流方向。D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 門脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？并可常在此聽到什么聲音？ 答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射曲張靜脈，有人形容為“水母頭”（2分）。常在此可聽到靜脈血管雜音（1分）。34號題：患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進(jìn)食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來院就診。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診該病人的醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容？（3分） 考生答：腹部觸診時應(yīng)重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度（1分），有無壓痛、反跳痛（1分），有無腹部包塊（1分）。（2）、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診（觸診注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）。 A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作 B、腹部觸診（淺部觸診）（6分）l 檢查手法正確（5分）；檢查者立于被檢查者的右側(cè)（1分），檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）。l 腹部觸診檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位 C、腹部包塊觸診（4分）l 深部滑行觸診法（2分）檢查者以并攏的4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸l 雙手觸診法（2分）將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動，以有助于右手觸診。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區(qū)別？ 答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動（1分）；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重（1分）；與肝、脾、腎臟有關(guān)者可隨呼吸移動（1分）。35號題：患者男性，54歲，體重45公斤，近一周來漸覺腹脹、腹痛，飲食正常，來院就診。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診該病人的醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容？（3分） 考生答：腹部觸診時應(yīng)重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度（1分），有無壓痛、反跳痛（1分），有無腹部包塊（1分）。（2）、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診檢查，并指定考生做臥位右腎觸診（12分）。 A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作 B、腹部觸診（淺部觸診）（5分）l 檢查者手法正確（4分）；檢查者立于被檢查者的右側(cè)（1分），檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）。l 檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位 C、右腎觸診（在被檢查者腹部操作）（4分）l 醫(yī)師站位正確（1分）被檢查仰臥，兩腿屈曲，醫(yī)師立于被檢查者右側(cè)，囑被檢查者做較深呼吸l 操作正確（3分）醫(yī)師以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而？橫向，于被檢查者吸氣時雙手夾觸診，若可觸到光滑鈍？包塊――腎臟。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 腹部觸診時，左下腹發(fā)現(xiàn)較粗索條狀腫塊，輕壓痛，應(yīng)采取什么簡便方法鑒別乙狀結(jié)腸糞塊？ 答：應(yīng)在腫塊部位皮膚上做標(biāo)記，再采取措施促其排便（洗腸等）后，再進(jìn)行腹部觸診檢查，即可鑒別是糞塊還是腫塊。36號題：患者男性，33歲，中上腹隱痛一天，未予注意。傍晚，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性，陣發(fā)性加劇且伴惡心，即來診治。（18分）考試與評分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部觸診時應(yīng)檢查那些內(nèi)容？（3分） 考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度（1分），尤其右下腹闌尾點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）有無顯著而固定的壓痛和反跳痛（1分），有無包塊（），還可做腹大肌征檢查，鑒別是否盲腸后位闌尾炎（）。（2）、考官指定考生做腹淺部觸診演示和液波震顫觸診檢查（12分）。 A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作 B、腹部觸診（淺部觸診）（6分）l 檢查手法正確（5分）；檢查者立于被檢查者的右側(cè)（1分），檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）。l 檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位 C、考生做液波震顫觸診演示（4分） 考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿屈曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁（1分），另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁（2分）。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請另一人的手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)助檢查。（1分）。D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 正常人腹部能觸到那些臟器？ 答：肝臟（1分）、腎臟（1分）、充盈的膀胱（）及乙狀結(jié)腸（）。37號題：患者女性，47歲，3天來中上腹陣發(fā)性疼痛，發(fā)作頻繁，今下午疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，患者翻閱醫(yī)學(xué)書后認(rèn)為得了“盲腸炎”，情緒緊張，來院要求治療。（18分）考試與評分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在為該病人做腹部觸診和聽診時，重點(diǎn)應(yīng)注意那些內(nèi)容？（3分） 考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度，有無壓痛（1分），特別右下腹（或麥?zhǔn)宵c(diǎn)）有無壓痛和反跳痛（1分），有無異常腹部包塊（）。腹部聽診：腸鳴音情況（有、無或亢進(jìn)）（）。（2）、考官指定考生做腹壁緊張度觸診和壓痛和反跳痛體檢操作（12分）（要求別操作邊說明，如有病變時觸到的感覺）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作B、腹壁緊張度觸診（6分）l 檢查者手法正確（3分） 檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。l 考生口述腹部緊張度增加時觸診感覺（2分）腹膜壁層受刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張（強(qiáng)直呈木板狀），使檢查者手指不易下壓，有明顯反跳痛。l 考生口述腹部緊張度減低時觸診感覺（1分）手指按壓時腹壁松軟無力，失去彈性。C、考生做壓痛和反跳痛體檢操作（4分） 考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻（1分），使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁（2分），被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛（1分）。D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 體檢腹部出現(xiàn)肌緊張與反跳痛，其臨床意義是什么？ 答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。38號題：患者男性，40歲，20年前患過乙型肝炎，近半年來漸覺納差、乏力、消瘦