【正文】 、有心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。？為什么？首先，某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時(shí)，可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時(shí)，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音減弱。26．收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？功能性雜音 器質(zhì)性雜音年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈搏區(qū)和(或)心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般為3／6級(jí)以下常在3／6級(jí)以上震顫無(wú)3／6級(jí)常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣收縮期雜音： 1)二尖瓣區(qū)；1功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2／6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱。3器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3／6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。2)三尖瓣區(qū)：①相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于有室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音常可沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。4)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：①功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2／6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。②相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。②器質(zhì)性；見(jiàn)于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3／6級(jí)或3／6級(jí)以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S 2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。5)其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第4肋問(wèn)聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3／6級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。？①器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及Sl增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。1． 何謂脈搏短絀？某些心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)等，每分鐘的脈博次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率)。這種現(xiàn)象稱為脈博短絀。 2． 水沖脈、重搏脈、交替脈的特點(diǎn)及臨床意義如何？(一)水沖脈脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈，為corrigan首先描述，故又稱為corrigan脈。檢查方法是將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。（二)重搏脈正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在某些病理情況下此波增大可以觸及時(shí)，即稱為重縛脈。見(jiàn)于傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)。(三)交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。3． 何謂奇脈？見(jiàn)于哪些情況？指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時(shí)。明顯的奇脈在觸診時(shí)即可感知，不明顯的奇脈可在聽(tīng)診血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動(dòng)脈音后，穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽(tīng)診，吸氣時(shí)此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg(1．3kPa)以上。?在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽(tīng)到一種雜音—Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，即可聽(tīng)到收縮期與舒張期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽(tīng)診器加壓造成人工動(dòng)脈狹窄，血流往返于動(dòng)脈狹窄處形成雜音。此雜音亦可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病。?常見(jiàn)于哪些情況?指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱射槍音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。聽(tīng)診部位常選擇股動(dòng)脈，也可于肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈處聽(tīng)到。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、高熱病人亦可聽(tīng)到射槍音。6．何謂毛細(xì)血管搏動(dòng)征？主要見(jiàn)于哪些疾?。棵?xì)血管搏動(dòng)征 正常人毛細(xì)血管搏動(dòng)極難看出。當(dāng)某些病理情況下，如脈壓增大時(shí)，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。9