【正文】 視問題、動真碰硬，遇到困難繞道走，發(fā)生問題往外推，工作中嚴(yán)不起來，落不下去。對待日常上級下發(fā)的事故電報，有關(guān)人員只是按照要求記名式傳達，把自己名字寫在電報上就行了。二是日常教育。目前的車務(wù)段安全教育包括兩種，一是集中教育，主要針對新的政策法規(guī)、新的安全和作業(yè)知識以及對發(fā)生的重大、大事故對職工進行教育。一、安全教育不到位，安全第一思想偏移加強對職工的安全教育是運輸生產(chǎn)工作中的一項重要內(nèi)容，通過安全教育可以有效的提高職工搞好安全生產(chǎn)工作的自覺性，掌握安全生產(chǎn)知識和技能，減少和預(yù)防事故的發(fā)生。X11是互控不到位，X9是業(yè)務(wù)素質(zhì)低，這說明加強日常業(yè)務(wù)教育，提高職工的技術(shù)水平也十分重要。三是從具體的問題來看，XXX5都是馬虎大意、未確認溜放車速度和調(diào)車人員違章作業(yè)；這樣的嚴(yán)重兩違問題，可見現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強、日常的安全責(zé)任教育不到位、存在嚴(yán)重兩違問題是導(dǎo)致頂事件的主要原因。15個最小割集中，任一最小割集Ki中的基本事件全部發(fā)生，耽誤列車事故就會發(fā)生。T=A1+A2（A2作為其它部門責(zé)任，如機車、車輛線路、信號故障，施工影響及人員違章等，這里不作為研究對象）即T＝B1+B2+B3 =C1+X5+X6X7X8+C2+C3+C4=D1+D2+X5+X6X7X8+X2X9+D3X8+D4+D5 =X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+(X10+X11)X8+E1X8+E2X14 = X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+(F1+X12)X8+(X13+X11)X14= X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+(X1+X2+X12)X8+X13X14+X11X14= X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+X1X8+X2X8+X12X8+X13X14+X11X14事故樹展開后可得到13組最小割集，即由車務(wù)原因可造成調(diào)車作業(yè)事故的可能有13種，每一組的最小割集就是引起事故的一種模式：K1=﹛X3﹜K2=﹛X4﹜K3=﹛X5﹜K4=﹛X1X2﹜K5=﹛X2X9﹜K6=﹛X8X10﹜K7=﹛X8X11﹜K8=﹛X1X8﹜K9=﹛X2X8﹜K10=﹛X8X12﹜K11=﹛X13X14﹜K12=﹛X11X14﹜K13=﹛X6X7X8﹜結(jié)構(gòu)重要度分析：一般來說不考慮基本事件發(fā)生的難易程度或假設(shè)各基本事件發(fā)生的概率相等，可以從事故樹的結(jié)構(gòu)上分析各基本事件對頂事件的影響程度，單個事件的割集要比多個事件的割集容易發(fā)生[11]。求底事件的重要度有多種方法，這里采用布爾代數(shù)法進行分析計算。20調(diào)車作業(yè)事故車務(wù)部門責(zé)任+++.++調(diào)車沖突拉鞋、停車不及擠岔子、脫軌溜放車輛沖突未認真確認溜放車速度+未確認狀態(tài)狀態(tài)溜放車回溜++作業(yè)人員疏忽聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn)大意誤認調(diào)車人員違章作業(yè)調(diào)車長未復(fù)檢值班干部監(jiān)控不到位未確認調(diào)號折返進路不對錯扳道岔.業(yè)務(wù)素質(zhì)低聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn).頂藍燈值班干部監(jiān)控不到位未認真確認互控不到位+放錯道忘記定位.途中扳動道岔未掐單作業(yè)值班干部監(jiān)控不到位+++作業(yè)人員疏忽聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn)錯誤顯示手信號.未確認道岔責(zé)任心不強互控不到位監(jiān)控人員未到場其它部門責(zé)任A2A1B2B3B1C1C2C3C4D1D2D3D4D5E1E2F1X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11X2X1X2X12X13X14X11X8T圖43:調(diào)車作業(yè)事故事故樹符號說明：T頂事件，作為研究對象，這里代表調(diào)車作業(yè)事故；A1車務(wù)部門責(zé)任；A2其它部門責(zé)任；B1調(diào)車沖突；B2拉鞋、停車不及；B3擠岔子、脫軌；C1溜放車輛沖突；C2折返進路不對；C3未確認調(diào)號；C4錯扳道岔；D1未確認狀態(tài)；D2溜放車輛回溜；D3頂藍燈；D4放錯道；D5忘記定位；E1未掐單作業(yè)；E2未確認道岔；F1途中扳動道岔；X1作業(yè)人員疏忽；X2聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn)；X3馬虎大意；X4回溜車誤認；X5未確認溜放車速度；X6調(diào)車人員違章作業(yè)；X7調(diào)車長未復(fù)檢；X8值班干部監(jiān)控不到位；X9業(yè)務(wù)素質(zhì)低；X10未認真確認；X11互控不到位；X12作業(yè)人員疏忽；X13責(zé)任心不強；X14監(jiān)控人員未到場。[1]二、事故樹的繪制分析事故必須確定可能導(dǎo)致危險的因素，然后用專業(yè)知識結(jié)合實際情況進行邏輯推理，找出這些因素之間的邏輯關(guān)系，用繪制事故樹規(guī)范方法繪制事故樹。圖中以邏輯門表明可能發(fā)生事故的條件及可能導(dǎo)致后果的邏輯關(guān)系。第二節(jié) 車務(wù)原因調(diào)車作業(yè)事故分析一、事故樹分析的基本概念事故樹分析（FTA）是對系統(tǒng)的安全性進行評價的一種科學(xué)方法，這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種稱為事故樹的樹形圖表示，通過對事故樹的定性與定量分析，找出事故發(fā)生的主要原因，為確定安全對策提供可靠依據(jù)，以達到預(yù)測與預(yù)防事故發(fā)生的目的。12：50分開始作業(yè)。182004年10月17日12時50分新邱站道岔忘定位先擠后脫11：35分33418次作業(yè)（計劃：4+5，8檢斤，95，4開）。152005年10月26日10時55分新立屯站放錯道壓脫軌器扳道員孫鐵軍漏扳50道岔造成溜放車組軋脫軌器脫線162004年7月22日0：25阜新調(diào)車脫軌四班一調(diào)當(dāng)?shù)?批計劃4道解體44131次4+141113101當(dāng)溜放出118一輛多遠后，扳道長盧友將307號道岔對向13道繼續(xù)溜放1310由于前組車慢，后組車快，造成追鉤相撞，致使前組車第8輛全輪脫軌，一般事故172003年9月22日4時13分義縣站未確認信號推進：2+1122到開。13北票南站車列溜逸，5道本列剩余21輛（未采取止輪措施）車列溜出與8道的車列側(cè)面沖突后脫線2輛造成調(diào)車一般事故。122003年4月28日22時01分小平房站調(diào)車脫軌44141次調(diào)車作業(yè)，3＋7，4－1，3道開車。102003年 12月22日16：45分葉柏壽站拉鞋脫軌西調(diào)計劃103＋14－12－1，調(diào)車長王忠軍在12－1時采取了鐵鞋防溜后，提開車鉤，急忙上機車給司機送調(diào)車作業(yè)計劃，并指揮機車牽出，由于振造成車鉤落鎖，致使12－1的平板車?yán)?6號道岔處脫線。造成一般撞車事故。62003年11月23日11：10朝陽站調(diào)車脫軌調(diào)車機一批作業(yè)完了，扳道員劉金廣準(zhǔn)備完自己管轄的道岔后，看見調(diào)車機車未動車，48號道岔在定位狀態(tài)，向調(diào)車機顯示黃旗后幫扳道員佟景新把48號道岔扳向反位，確認道岔狀態(tài)不徹底，造成 調(diào)車機車脫軌。52004年10月21日0時55分楊樹嶺站車輛溜逸脫軌51602次作業(yè)，當(dāng)作業(yè)到第三鉤，三道甩一輛關(guān)門車時，該車吐鞋溜車，擠壞6號道岔進入安全線。32006年8月29日2時19分北票站調(diào)車作業(yè)脫軌46003次2時08分到后，作業(yè)到4+912時，未執(zhí)行《站細》一停再進制度，顯示停車信號不及時，造成前端車輛撞擋車器脫軌。具體事故數(shù)量分布如41，行車事故具體內(nèi)容如表41，事故性質(zhì)分布如圖42圖41：1999－2010年行車事故件數(shù)情況表表41 阜新車務(wù)段發(fā)生事故概況表順號時間車站類別事故概況12004年8月7日7時30分八道壕站頂藍燈脫軌86001次作業(yè)計劃：3+單機，4+1南出，去礦倉庫線1，調(diào)車長樊漢軍4+1南出時未確認調(diào)車信號，在調(diào)車信號關(guān)閉的情況下，頂藍燈作業(yè)，擠壞9道岔，構(gòu)成調(diào)車脫軌一般事故?？吹讲话踩珕栴}時，視而不見，遇到不安全問題時，設(shè)法繞道走之，從而導(dǎo)致現(xiàn)場管理失控。近5年來發(fā)生的嚴(yán)重問題如表31：表31 阜新車務(wù)段2005－2010年事故、事故苗子、AB類問題統(tǒng)計表200520062007200820092010事故111000事故苗子324221A類151925212613B類425531835185649854685三、干部作用沒有真正的發(fā)揮有些干部業(yè)務(wù)素質(zhì)、綜合素質(zhì)低，雖然工作熱情高，但抓不住安全生產(chǎn)中的主要矛盾，只抓表面現(xiàn)象，抓不住問題的實質(zhì)，只解決“標(biāo)”的問題，而解決不了“本”的實質(zhì)，工作推著干。主要原因有：有的是基本功不扎實，想干不會干；有的是非正常情況下處理故障的能力較差，心理素質(zhì)不高，會干干不好。在段安全管理層上，對車站、班組安全生產(chǎn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度不夠，檢查的不夠，監(jiān)督的不夠。第三節(jié) 安全生產(chǎn)存在的主要問題一、安全管理并沒有落到實處部分車間級干部對安全基礎(chǔ)管理認識不足，只認為認認真真地組織職工抓好生產(chǎn)任務(wù)就是一個好干部，只要全心全意地控制安全生產(chǎn)不出問題就是一個好的帶頭人，而沒有從理性上如何控制安全生產(chǎn)。培訓(xùn)教育內(nèi)容側(cè)重各工種崗位實際需求，結(jié)合新技術(shù)、新知識和應(yīng)急處理能力、事故防范能力的提高，突出針對性和實效性。落實好各項防范措施。第二節(jié) 阜新車務(wù)段安全生產(chǎn)情況