【正文】 （特別是高血壓所致者） ——特別適用于交感活性高和 Ag II水平高者 ——應(yīng)與利尿劑合用 ——強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用的效益 轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 ?注意的問題： ——低血壓的不良作用。327:685691) ——2569例病人，用依那普利（ 10mg bid）或安慰劑，隨訪 ——用藥組總死亡率下降 16%（ % vs %， p=） ——心血管死亡下降 18%（ p=），心衰死亡下降 26%（ p＜ ） ——因心衰死亡 +住院減少 40% SAVE N Eng J Med 1992。316:14291435 ) ——253例心功能 Ⅳ 級病人，隨機(jī)應(yīng)用依那普利或安慰劑，隨訪 188天 ——用藥組總死亡率下降 27%（ % vs %，p=） ?VHeFT II （ N Eng J Med 1991。325:14681475 ?目的：評價(jià)米力農(nóng)在嚴(yán)重慢性心衰病人中對生存的作用 ?觀察疾?。撼溲孕牧λソ? ?設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心試驗(yàn) ?病人： 1088例慢性心衰病人，心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 級，LVEF≤ ?隨訪： 1天～ 20月，平均 ?治療：米力農(nóng) 10mg qid或安慰劑 PROMISE ?結(jié)果 ——總死亡率：米力農(nóng)組 30%，安慰劑組 24%，米力農(nóng)使死亡率增加 28%（ p=） ——米力農(nóng)組心臟病死亡率增加 34%（ p=） ——米力農(nóng)組住院明顯多于安慰劑組（ 44% vs 39%，p=） ——任何亞組分析中均未見到米力農(nóng)對生存有有益作用 ——米力農(nóng)組心血管副作用（低血壓，暈厥等）明顯多于安慰劑組（ 8% vs %， p=），在 Ⅳ 級心功能者副作用明顯多于安慰劑組 ?結(jié)論：長期米力農(nóng)治療增加嚴(yán)重心衰病人的死亡率和發(fā)病率 非洋地黃正性肌力藥物 ?目前應(yīng)用情況： ——僅使用擬交感藥物和磷酸二酯酶抑制劑 ——僅使用靜脈制劑 ——僅用于急性心衰或慢性心衰的短期治療 ——一般不作為首選，在利尿，血管擴(kuò)張劑，洋地黃的基礎(chǔ)上使用 轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 ?機(jī)制： ——抑制 Ag I轉(zhuǎn)變成 Ag II，抑制緩激肽的降解，增加前列環(huán)素的水平。作用在用藥后 120分鐘最明顯 非洋地黃正性肌力藥物 磷酸二酯酶抑制劑 ?氨力農(nóng)： ——指征：各種心衰，包括術(shù)后低心排血量 ——用法：負(fù)荷量： ～ 維持量： 5～ 10 μg/ 無口服制劑 ——副作用：少數(shù)病人有低血壓，室性心律失常，長期用血小板減少 非洋地黃正性肌力藥物 磷酸二酯酶抑制劑 ?米力農(nóng)：第二代產(chǎn)品 ——作用：與氨力農(nóng)相似。血管：直接擴(kuò)張作用 ——血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)： PAWP↓， CO↑。不宜用于舒張功能不全 非洋地黃正性肌力藥物 非洋地黃正性肌力藥物 分類： ?擬交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、對羥苯心胺、吡丁醇、舒喘寧、左旋多巴 ?磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng) ?胰高血糖素 ? 非洋地黃正性肌力藥物 擬交感胺 ?機(jī)制：作用于心肌的 β1受體而發(fā)揮正性肌力作用 ?腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素因正性速率作用，強(qiáng)烈的血管收縮或血管舒張作用，不利于心衰的治療 非洋地黃正性肌力藥物 擬交感胺 ?多巴胺： ——作用機(jī)制：有劑量依賴性 ——指征：各種心衰，包括手術(shù)后低心排血量，但不主張用于急性腎衰無尿的治療 ——用法：根據(jù)指征決定用量，可與硝普鈉，硝酸甘油，氨力農(nóng)，多巴酚丁胺合用 劑量 作用受體 效應(yīng) 臨床應(yīng)用＜ 2 μ g/ 分 . 公斤 多巴胺受體 腎、腸系膜血管擴(kuò)張利尿2 ～ 7 μ g/ 分 . 公斤 心肌 β 1 受體 正性肌力作用 強(qiáng)心＞ 7 μ g/ 分 . 公斤 α 受體 外周血管收縮 升壓非洋地黃正性肌力藥物 擬交感胺 ?多巴酚丁胺： ——機(jī)制：作用于心肌的 β1受體和 α受體，無多巴胺受體作用 ——作用：提高心排血量，減低外周阻力，心率增加作用較輕，無腎動(dòng)脈擴(kuò)張作用 ——指征：各種心衰，包括手術(shù)后低心排血量 ——用法： ，逐漸加量，最大可達(dá)15μg/分 .公斤，可與多巴胺、硝普鈉、氨力農(nóng)等同用 ——副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。336:525533 ?目的：評價(jià)地高辛對竇性心律心衰病人死亡率和發(fā)病率的作用 ?觀察疾病 :充血性心力衰竭 ?設(shè)計(jì) :隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗(yàn) ?病人： 6800例 LVEF≤， 988例 LVEF＞ ，所有病人都是竇性心律，都有心衰 ?治療：地高辛或安慰劑 ?隨訪： 37個(gè)月（ 28～ 58個(gè)月） ?伴隨治療：鼓勵(lì)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑 洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（ DIG） ?結(jié)果 :LVEF≤ 事件 地高辛組 （ % ） 安慰劑組 （ % ） p總死亡率 3 4 . 8 3 5 . 1 0 .8 0心血管死亡率 2 9 . 9 2 9 . 5 NS心衰惡化死亡 1 1 . 6 1 3 . 2 0 .0 6住院 6 4 . 3 6 7 . 1 0 .0 0 6心血管病住院 4 9 . 9 5 4 . 4 ＜ 0 . 0 0 1心衰惡化住院 2 6 . 8 3 4 . 7 ＜ 0 . 0 0 1室性心律失常和猝死4 .2 4 .3 NS洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（ DIG） ?在 LVEF＞ ，二組死亡率相同 ?結(jié)論：在心衰（ LVEF≤）中，地高辛使住院率和因心衰惡化住院率降低。心功能不全治療的進(jìn)展 阜外心血管病醫(yī)院 朱俊 有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展 有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展 ?第一階段（解剖學(xué)階段）： ——20世紀(jì) 70年代以前 ——認(rèn)識形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收縮功能不足所致 ——治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿 ?第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）： ——20世紀(jì) 70年代至 90年代 ——認(rèn)識心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 ——心衰中前后負(fù)荷的作用 ——治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物 有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展 ?第三階段（神經(jīng)體液階段）： ——20世紀(jì) 90年代以后 ——認(rèn)識交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用 ——認(rèn)識 RAS系統(tǒng)在心衰中的作用 ——認(rèn)識許多新的內(nèi)分泌因子 ——認(rèn)識到心衰的代償因素的持續(xù)存在會走向反面，成為預(yù)后的不利因素 ——治療：對 ACEI治療心衰的重新認(rèn)識， β阻滯劑的臨床應(yīng)用 ?第四階段（分子生物學(xué)階段？）： ——基因在心衰中的改變 ——基因治療？心肌細(xì)胞移植 ? 有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展 有關(guān)心衰的研究向兩個(gè)方面發(fā)展： ?微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制及基因治療 ?宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(yàn) (循證醫(yī)學(xué) ) ——新藥的臨床評價(jià) ——老藥的重新評價(jià) ——新治療方法的評價(jià) ——觀察重點(diǎn)為預(yù)后指標(biāo)：總死亡率、心臟病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等 急性左心衰治療中的一些問題 急性左心衰治療中的一些問題 藥物治療的選擇 ?一般措施：吸氧，體位，嗎啡等 ?利尿劑：在三大類藥物中首選 ——作用：利尿，血管擴(kuò)張（靜脈為主），減輕前負(fù)荷 ——制劑：襻利尿劑，如速尿 40～ 200mg ?血管擴(kuò)張劑：無禁忌癥時(shí)立即應(yīng)用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小劑量減輕前負(fù)荷，大劑量也可降低后負(fù)荷 ——硝普鈉：用于其它心衰，冠心病心衰單用硝酸甘油效果不好，合并高血壓等情況，可與硝酸甘油合用 急性左心衰治療中的一些問題 藥物治療的選擇 ?洋地黃制劑：用于收縮功能不全，竇性心律時(shí)應(yīng)放在血管擴(kuò)張劑后使用，在快速房顫或房撲時(shí)應(yīng)早用（房撲效果可能不好） ?非洋地黃類正性肌力藥物：在前述措施無效時(shí)使用 ——擬交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng) ?其它：氨茶堿類，激素類等 急性左心衰治療中的一些問題 急性心肌梗死并左心衰中洋地黃的應(yīng)用問題 ?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈閉塞早期，洋地黃無增加心室功能的作用 ——正常心肌已處于最大被刺激狀態(tài) ——缺血心肌對洋地黃不起反應(yīng) ——正常心肌與缺血心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) ——梗死數(shù)日后可顯示滿意的作用 ?臨床應(yīng)用指征： ——AMI合并心衰和快速房顫（房撲） ——AMI合并心衰但為竇律時(shí)