案例分享護理文書書寫存在的問題-文庫吧資料
2025-06-01 12:10本頁面
【正文】 飲水，排除少量粘痰。 如： 19： 00記錄中描述 “ 患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解 ” ，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。 如： 術后引流量總結時為 100ml，護理記錄過程則只有 30ml，其他 70ml何時引流，什么性狀無記錄。 如： 護理記錄中出現(xiàn) “ 患者兩肺濕羅音， 右下肺哮鳴音 ” 。 ③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平 穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應具體描述情況 或者數值。 出現(xiàn)糾紛護士無法提供有效證據為自己辯護 醫(yī)囑單記錄中存在的問題（三） ? 對主觀、客觀的判斷有混淆 如： ① 病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書 寫為 “ 患者精神異常 ” 。 如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實 ? 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ? 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記又不及時準確。 例： 某醫(yī)療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。 漏執(zhí)行醫(yī)囑。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。 醫(yī)囑單記錄中存在的問題 （一） ?醫(yī)囑處理不當 醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。 如： ①引流量 500ml改為 50ml ② 體溫曲線由 38℃ 改為 37℃ 無 ③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴 ∧ 腹痛” 字跡潦草 無法辨認 尤以簽名突出 病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值 在舉證倒置中存在 舉證不力 的風險 體溫單記錄中存在的問題 病人外出，拒測體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。 ③ 液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等。 如： ① 護理記錄某種特殊藥物用量與實際按 照囑執(zhí)行的藥量不符。 把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上， 這難免使人對記錄的客觀性產生懷疑。 ② 為準備晨交班， 6點鐘有 7點鐘的記錄。 5月 25日 17時 30分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于 1h后死亡。由于護士錯誤連接了透析裝置，導致大量空氣進入患者體內（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于 17時死亡。 4月 24日 17點 15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“ A” 型血液輸給了本來是“ B” 型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約 50ml，結果該患者因急
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