護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題-文庫(kù)吧資料
2025-03-31 02:31本頁(yè)面
【正文】 述醫(yī)療事故爭(zhēng)議與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范知識(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)自己。特別是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié)，加上科內(nèi)質(zhì)控員對(duì)質(zhì)控的目的、意義存在認(rèn)識(shí)上的偏差，有走過場(chǎng)之嫌，同時(shí)由于護(hù)理缺偏嚴(yán)重，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控人員只能每天忙于日常的護(hù)理工作，因此疏忽對(duì)病歷的檢查；護(hù)理人員整體素質(zhì)參差不齊，尤其是我們落后地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)院，再加上醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作的重視程度不夠，多年來沒有選派護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院規(guī)范地培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，缺乏正規(guī)的書寫訓(xùn)練，導(dǎo)致病歷書寫水平質(zhì)量不高；護(hù)理記錄內(nèi)容復(fù)雜，記錄單填寫的項(xiàng)目較多，護(hù)士轉(zhuǎn)抄記錄單上的長(zhǎng)期醫(yī)囑；近年來國(guó)家惠民政策相繼出臺(tái)，病人購(gòu)買能力增強(qiáng)，致使病員量劇增，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)缺乏，工作量增大，每天只能應(yīng)付日常的護(hù)理工作，沒有時(shí)間很好地完善護(hù)理相關(guān)文書的書寫?；?qū)ι弦话嗵岢龅淖o(hù)理問題無跟蹤觀察。記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性 護(hù)理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。在給患者進(jìn)行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識(shí)告訴患者，并請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名。例如，在護(hù)理記錄中為患者做口腔護(hù)理一次，而實(shí)際上未做。 護(hù)理記錄的真實(shí)性是護(hù)理記錄的基本要求，涂改、仿造護(hù)理記錄嚴(yán)重影響了其真實(shí)性，也是醫(yī)療事故爭(zhēng)議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。這就潛伏了一個(gè)病情變化與記錄不及時(shí)或記錄亂填的法律責(zé)任。還有新病人入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，如果記錄不及時(shí)、欠準(zhǔn)確、相符性差、病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或語(yǔ)法錯(cuò)誤，并且患者的病情變化沒有及時(shí)記錄，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，或者差不多交班時(shí)再進(jìn)行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實(shí)有出入，造成時(shí)間上、記錄上的不相符。護(hù)理記錄具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準(zhǔn)確的反映病人的客觀狀況及護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程，在658份護(hù)理記錄中有19份存在著數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤以及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不準(zhǔn)確，語(yǔ)句含糊，概念不清，法律責(zé)任模糊等問題，如對(duì)出入量的統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤；病人自服某某藥（法律責(zé)任不清，未交待是否有醫(yī)囑）；調(diào)整降壓藥劑量、停呼吸機(jī)等（并未交待清楚是否經(jīng)醫(yī)生同意或遵醫(yī)囑）等。例如：護(hù)理記錄上患者請(qǐng)假外出的時(shí)間與患者所填寫的請(qǐng)假單上的時(shí)間不一致；患者請(qǐng)假時(shí)間段未測(cè)到體溫，應(yīng)記錄為患者外出未測(cè)體溫，而實(shí)際護(hù)理記錄單上卻又顯示出該時(shí)間段患者的體溫。第二章護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，虛填觀察結(jié)果，重抄護(hù)理記錄，護(hù)理措施和過程不全，署名不實(shí)，護(hù)士之間執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)代簽或隨意簽字。同時(shí)少數(shù)護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)，重治療、輕書寫，在護(hù)理記錄的
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