護理記錄書寫中存在的法律問題-文庫吧資料
2025-03-31 02:31本頁面
【正文】 述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風險的防范知識，不斷增強醫(yī)務人員的法制觀念，使醫(yī)務人員遵法守法，學會運用法律保護自己。特別是基礎環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié)，加上科內(nèi)質控員對質控的目的、意義存在認識上的偏差，有走過場之嫌，同時由于護理缺偏嚴重，護士長和質控人員只能每天忙于日常的護理工作，因此疏忽對病歷的檢查；護理人員整體素質參差不齊，尤其是我們落后地區(qū)的基礎醫(yī)院，再加上醫(yī)院對護理工作的重視程度不夠，多年來沒有選派護士到上級醫(yī)院規(guī)范地培訓和學習，缺乏正規(guī)的書寫訓練，導致病歷書寫水平質量不高；護理記錄內(nèi)容復雜，記錄單填寫的項目較多，護士轉抄記錄單上的長期醫(yī)囑；近年來國家惠民政策相繼出臺，病人購買能力增強，致使病員量劇增，醫(yī)護人員相對缺乏，工作量增大，每天只能應付日常的護理工作，沒有時間很好地完善護理相關文書的書寫?；驅ι弦话嗵岢龅淖o理問題無跟蹤觀察。記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性 護理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。例如，在護理記錄中為患者做口腔護理一次，而實際上未做。 護理記錄的真實性是護理記錄的基本要求，涂改、仿造護理記錄嚴重影響了其真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點。這就潛伏了一個病情變化與記錄不及時或記錄亂填的法律責任。還有新病人入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。護理記錄是病歷的重要組成部分，如果記錄不及時、欠準確、相符性差、病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學術語或語法錯誤，并且患者的病情變化沒有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。護理記錄具有一定的科學性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準確的反映病人的客觀狀況及護士為病人提供護理服務的真實過程，在658份護理記錄中有19份存在著數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤以及醫(yī)學術語使用不準確，語句含糊，概念不清，法律責任模糊等問題，如對出入量的統(tǒng)計錯誤；病人自服某某藥（法律責任不清，未交待是否有醫(yī)囑）；調(diào)整降壓藥劑量、停呼吸機等（并未交待清楚是否經(jīng)醫(yī)生同意或遵醫(yī)囑）等。例如：護理記錄上患者請假外出的時間與患者所填寫的請假單上的時間不一致；患者請假時間段未測到體溫，應記錄為患者外出未測體溫，而實際護理記錄單上卻又顯示出該時間段患者的體溫。第二章護理記錄書寫中存在的法律問題法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結果，重抄護理記錄，護理措施和過程不全，署名不實，護士之間執(zhí)行醫(yī)囑時代簽或隨意簽字。同時少數(shù)護理人員缺乏法律意識，重治療、輕書寫，在護理記錄的
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