復(fù)雜水、電解質(zhì)紊亂治療-文庫吧資料
2025-06-01 06:10本頁面
【正文】 鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速上升，使血鈉水平維持在正常低限為宜。 ? 鈉離子的攝入 (普通飲食或鼻飼 )和輸入常不能有效控制 ? 鼻飼高蛋白飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。 ? 口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。 ? 老年人腎小管功能多有減退，調(diào)節(jié)鈉離子的能力下降。 ? 血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿。 ? 血糖和電解質(zhì)的檢查：應(yīng) 2小時(shí)左右檢查 1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。 ? 抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無意間輸入鈉離子增加，加重高血鈉。 ? 高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進(jìn)一步加重濃縮性高鈉血癥。 ? 應(yīng)激狀態(tài)，又未控制鈉的攝入 (食物 )或輸入 (生理鹽水或 5%糖鹽水 ) ? 顱內(nèi)高壓或損傷 ? 其他內(nèi)分泌紊亂 ? 治療 ? 嚴(yán)格限制一切鈉的攝入 (特別是攝食 ) ? 攀利尿劑利尿 糖尿病患者重癥感染所致高鈉血癥 ? 血糖顯著升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ) ? 高血糖的原因：①應(yīng)激反應(yīng)，②組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降，③分解代謝增強(qiáng)，合成糖原的能力下降，④需足夠的能量供應(yīng)，無法進(jìn)行飲食限制。 ? 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導(dǎo)致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。 高鈉血癥－ 1 ? 急性高鈉性高鈉血癥 ? 慢性高鈉性高鈉血癥 ? 急性濃縮性高鈉血癥 ? 慢性濃縮性高鈉血癥 ? 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥 高鈉血癥 ? 急性高鈉性高鈉血癥主要是細(xì)胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿?yàn)橹?，并適當(dāng)補(bǔ)充水分。 ? 以糾正低鉀血癥和堿中毒為主。 ? 容易發(fā)生頑固性低鈉血癥。 ? 補(bǔ)充經(jīng)腎小管排出的 “ 隱匿性 ” 的額外丟失量，且補(bǔ)充時(shí)間要明顯延長。 ? 低鈉血癥的患者患者，只要血鉀濃度小于“ 頑固性低鈉血癥 ” 和 “ 頑固性低鉀血癥 ” ? 慢性缺鉀、缺鈉、缺鎂、藥物導(dǎo)致腎小管功能損害，重吸收能力下降，尿中大量排鉀、排鈉，故需增加補(bǔ)充量，隨著電解質(zhì)水平的逐漸恢復(fù)正常，腎小管功能也會(huì)逐漸恢復(fù)正常。 ? 單純低鈉血癥，而血 K+濃度在中等或正常低限水平，則補(bǔ)鈉的同時(shí)補(bǔ)鉀 。 ? 若低鉀血癥合并中度低鈉血癥，以補(bǔ)鉀為主，少量補(bǔ)鈉。 ? 在比較嚴(yán)重的低鈉血癥患者，隨著鉀離子的適當(dāng)補(bǔ)充，低鈉血癥也可有不同程度的改善 ? 為恢復(fù)血鈉的正常水平，也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉離子，但必須避免鈉離子過多的攝入或輸入，否則會(huì)加重低鉀血癥。 慢性低鉀血癥合并低鈉血癥 ? 實(shí)質(zhì)是缺鉀伴隨轉(zhuǎn)移性低鈉血癥為主，或同時(shí)合并鈉的缺乏 。 ? 利尿的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充氯化鈉，確保血 Na+濃度逐漸升高，可使大部分所謂 “ 頑固性心衰 ” 的患者獲得很好的改善。 ? 在病理狀態(tài)改變時(shí)也必須適當(dāng)處理。 無癥狀性低鈉血癥 ? 主要見于正常妊娠和慢性消耗性疾病等，也稱為消耗性低鈉血癥。 ? 該型低鈉血癥無需治療。 ? 常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。 ? 若單純補(bǔ)充氯化鈉將使細(xì)胞外 Na+濃度升高，伴隨細(xì)胞內(nèi) Na+濃度升高，鈉泵活性增強(qiáng)，促進(jìn) K+和 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，結(jié)果導(dǎo)致低鉀血癥和堿中毒的進(jìn)一步加重。 ? 鈉泵調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)運(yùn)，在離子濃度不平衡的情況下出現(xiàn)鈉泵活性的改變和 K+－ Na+交換和 H+－ Na+交換的競爭。 ? 常與慢性失鈉性低鈉血癥同時(shí)存在。 ? 其腦水腫的程度和臨床表現(xiàn)也比較輕。 ? 滲透性利尿劑 ? 可減少氯化鈉的補(bǔ)充 ， 但使血容量迅速增加 ， 同時(shí)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥暫時(shí)加重 ， 有發(fā)生或加重心功能不全的可能 ， 因此應(yīng)慎用 。 ? 重視禁飲單純的水分，忽視禁止食物中水的攝入 ? 為確保飲水量的控制，必要時(shí)暫時(shí)禁止飲食 急性稀釋性低鈉血癥－ 3 ? 補(bǔ)鈉和利尿 ? 高滲氯化鈉可迅速緩解細(xì)胞外液的低滲狀態(tài) ， 減輕細(xì)胞水腫 ? 速尿等袢利尿劑是通過抑制 CL和 Na+、 K+的吸收產(chǎn)生利尿作用 ， 即適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)濃度是利尿的前提 。 ? 一旦發(fā)生，必須嚴(yán)格限制水分的攝入，并在適當(dāng)補(bǔ)充高滲氯化鈉的基礎(chǔ)上利尿。 ? 嚴(yán)重水腫的患者，細(xì)胞外液也可以出現(xiàn)明顯的增加，此時(shí)比較容易診斷。 ? 多伴隨鈉的重吸收增加，故盡管存在低鈉血癥，但機(jī)體鈉含量常有所增加。 ? 隨訪尿電解質(zhì)。 ? 有心功能不全或明顯稀釋性低鈉時(shí)，補(bǔ)鈉量可適當(dāng)降低，糾正時(shí)間也相應(yīng)延長。 ? 實(shí)際操作時(shí)需注意：補(bǔ)充速度不可太快 ? 血清鈉濃度的升高速度以每小時(shí) 1～ 2mmol/L為宜，否則容易導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷和功能障礙，因此需經(jīng)常復(fù)查血電解質(zhì)濃度。 慢性失鈉性低鈉血癥－ 3 ? 重度或頑固性患者 ? 加倍補(bǔ)充，第一天先補(bǔ)充 2/3，次日補(bǔ)充另外的 1/3， 2天內(nèi)絕大多數(shù)可糾正。 ? 注意鉀離子和鎂離子的補(bǔ)充。 ? 多見于合并慢性低鎂血癥 、 慢性低鉀血癥 、 慢性呼吸衰竭或慢性高鉀血癥的患者 。 ? 低鈉血癥導(dǎo)致鈉泵活性的減弱，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低，機(jī)體明顯缺鉀，在低鈉血癥改善的過程中，容易出現(xiàn)低鉀血癥 ? 在補(bǔ)鈉的同時(shí)，必須補(bǔ)鉀，若同時(shí)存在低鉀血癥則應(yīng)首先補(bǔ)鉀，在低鉀血癥改善的基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)鈉，否則容易發(fā)生低鉀血癥的進(jìn)一步加重。 慢性失鈉性低鈉血癥－ 2 ? 有一定的代償和適應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)游離氨基酸向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移，腦細(xì)胞內(nèi)水腫較輕。 ? 鈉泵活性降低 ? 高鉀血癥或 (和 )機(jī)體缺鉀 ? 治療以糾正低鈉血癥為主，適當(dāng)補(bǔ)鉀。多見于各種慢性消耗性疾病，或急性疾病出現(xiàn)慢性化的過程中，或長期利尿的患者。 ? 缺鈉初期 ， 細(xì)胞外液變?yōu)榈蜐B ， 水一方面向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ，一方面由腎臟排出 ， 細(xì)胞外液鈉的濃度降低較少 ， 同時(shí)骨胳中可交換鈉被動(dòng)
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