【正文】 無(wú)放療有放療保留乳房 放療與生存率 (%) 586290 9176790102030405060708090100NSABP B06(n=1851,144m) Swedish(n=381,64m) Ontario(n=837,91m)無(wú)放療有放療保留乳房瘤床加強(qiáng)放療與局部復(fù)發(fā)率 PRT， n=5318， （ N Engl J Med， 345： 1378， 2022） 024681012141618205年復(fù)發(fā)率 ≤40歲復(fù)發(fā)率全乳照射全乳照射+瘤床保留乳房 化療與局部復(fù)發(fā)率 (%， LNER) 02468101214NSABP B13(n=235,8y)無(wú)化療FM化療單次化療降低 BCS局部復(fù)發(fā)率 EORTC 10854 ? 2795例，絕經(jīng)前， LN。 ? 全身性治療： 輔助化療； 內(nèi)分泌治療。 ? 生活質(zhì)量方面： 可以保持較為滿意的體態(tài)和性別角色，維持良好的生活質(zhì)量、家庭、社會(huì)生活的穩(wěn)定性。 ? 局部復(fù)發(fā)率： 既往研究表明局部復(fù)發(fā)率略高于根治性手術(shù)，一般低于 1%/年。 ? 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍以 Ⅰ +Ⅱ 級(jí)為宜，在 Ⅰ 、Ⅱ 級(jí)淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移時(shí)可考慮加行 Ⅲ 級(jí)淋巴結(jié)清掃 Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤(rùn)性乳腺癌局部治療 保留乳房為首選 ? 生存率方面： 保留乳房治療與根治性手術(shù)的 15年以上長(zhǎng)期生存率相同。 ?全身性治療措施強(qiáng)調(diào)有選擇。 ?強(qiáng)調(diào)診治過(guò)程的整體性 ，合理選用、有序應(yīng)用、規(guī)范實(shí)施相應(yīng)的治療手段。 ? 在可手術(shù)患者，全身性轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)不影響局部治療措施的選擇。 ? 達(dá)到這一目的后，過(guò)度應(yīng)用局部治療對(duì)挽救患者生命并無(wú)價(jià)值。 ? 局部治療措施對(duì)已有全身性轉(zhuǎn)移灶無(wú)能為力。 ? 未確定預(yù)后因素 HER p5 血管受侵狀況、血管形成數(shù)量 浸潤(rùn)性乳腺癌 全身性疾病與治療 ? 非臨床轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)性乳腺癌治療重點(diǎn)：清除全身性亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防臨床轉(zhuǎn)移的發(fā)生，進(jìn)而避免死亡。 ? 最權(quán)威的意見(jiàn)。 ? 舉證、評(píng)價(jià)、討論。 ? 并非所有病人都存在 亞臨床轉(zhuǎn)移灶。 ? 亞臨床轉(zhuǎn)移灶發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移灶便會(huì)對(duì)生命構(gòu)成威脅。 ? 有臨床轉(zhuǎn)移者即為 Ⅳ 期，基本不能治愈。 ? 一旦出現(xiàn)浸潤(rùn)，就有全身性轉(zhuǎn)移的可能。 早期 （ Ⅰ 、 Ⅱ ） 乳腺癌 ? Ⅰ 期： T1N0M0 ? Ⅱ A期： T0N1M0、 T1N1M0、 T2N0M0 ? Ⅱ B期： T2N1M0、 T3N0M0 腫瘤 ≤5cm，未侵犯胸壁和皮膚 腋窩淋巴結(jié)未融合或粘連 沒(méi)有全身性轉(zhuǎn)移（包括鎖骨上） 早期癌問(wèn)題 1 與既往比較早期乳腺癌治療的一般特點(diǎn)為： 1. 手術(shù)治療趨于保守 2. 放療趨于保守 3. 化療適應(yīng)癥趨于放寬 4. 化療劑量趨于增大 5. 強(qiáng)調(diào)非特異性免疫治療 6. 強(qiáng)調(diào)綜合治療 7. 三苯氧胺應(yīng)用時(shí)間趨于延長(zhǎng) 8. 內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥趨于放寬 9. 強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化 早期癌問(wèn)題 2 早期乳腺癌預(yù)后正確者為： 1. 年輕者預(yù)后差 2. 腫瘤大者預(yù)后差 3. 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差 4. 小管癌、粘液癌、典型隋樣癌預(yù)后好 5. 病理學(xué)分級(jí)高者預(yù)后好 6. 有脈管癌栓、 p53+、或 erb B2+者預(yù)后好 7. 不進(jìn)行內(nèi)分泌治療時(shí) ER+者預(yù)后不如 ER者 8. 不進(jìn)行內(nèi)分泌治療時(shí) 35歲以下 ER+者預(yù)后不如 ER者 早期癌問(wèn)題 3 早期乳腺癌手術(shù)治療正確者為： 1. 首選根治術(shù) 2. 首選改良根治術(shù) 3. 首選保留乳房 4. 根治術(shù)與改良根治術(shù)長(zhǎng)期生存率相同 5. 保留乳房與根治性手術(shù)長(zhǎng)期生存率相同 6. 保留乳房會(huì)顯著增加局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 7. 常規(guī)清掃鎖骨下（ Ⅲ 級(jí)）淋巴結(jié) 早期癌問(wèn)題 4 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療正確者為： 1. 可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率 2. 可能提高治愈機(jī)會(huì) 3. 毒副作用致死人數(shù)會(huì)超過(guò)其救命人數(shù) 4. 可提高總長(zhǎng)期生存率 5. 是發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌人群死亡率下降的重要原因 6. 治療價(jià)值隨乳腺癌復(fù)發(fā)、死亡危險(xiǎn)的升高而下降 7. 常規(guī)治療中提倡應(yīng)用專門的輔助治療方法 8. 最好嚴(yán)格遵循已被證明可以最大限度改善總生存率的治療細(xì)節(jié)，盡可能不做其他調(diào)整 9. 有效率高，尤其是其中的一線措施 早期癌問(wèn)題 5 早期乳腺癌術(shù)后輔助化療正確者為： 1. 可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率 2. 可提高總長(zhǎng)期生存率 3. ER+者無(wú)顯著療效 4. 60歲以上未明確價(jià)值 5. LN者療效差 6. LN者首選 CMF方案 7. 常規(guī)治療中應(yīng)選用專門的術(shù)后輔助化療方案 8. 術(shù)后輔助化療方案很少 9. 盡可能選用含蒽環(huán)類藥物方案 早期癌問(wèn)題 6 早期乳腺癌術(shù)后輔助放療正確者為： 1. 可降低復(fù)發(fā)率 2. 可提高長(zhǎng)期生存率 3. 保留乳房者都應(yīng)放療 4. Ⅱ 期癌都應(yīng)放療 5. 術(shù)后應(yīng)先放療、后化療 早期癌問(wèn)題 7 術(shù)后輔助應(yīng)用三苯氧胺正確者為： 1. 至少用 5年 2. ER狀況不明者不用 3. 化療同時(shí)開始應(yīng)用 4. 絕經(jīng)前婦女可用可不用 5. 40歲以下婦女無(wú)肯定價(jià)值 6. p53或 erb B2陽(yáng)性者不用 7. 可用法樂(lè)通等藥替代三苯氧胺 8. 年輕病人更要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用 9. 應(yīng)用三苯氧胺后月經(jīng)不會(huì)正常 早期癌問(wèn)題 8 三苯氧胺與子宮內(nèi)膜癌正確者為： 1. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相似 2. 三苯氧胺降低乳腺癌復(fù)發(fā)的數(shù)量與誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的數(shù)量相近 3. 三苯氧胺降低乳腺癌死亡的數(shù)量與誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌致死的數(shù)量相近 4. 為避免得子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后輔助應(yīng)用三苯氧胺要慎重 5. 三苯氧胺導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚者易患子宮內(nèi)膜癌 6. 定期婦科檢查可以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌并進(jìn)而降低相關(guān)死亡率 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤(rùn)性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 ? 檢查： 病史與體檢 血常規(guī)與血生化（尤其肝臟功能） 胸片、雙側(cè)乳腺片 超聲 骨掃描 (有局部癥狀或堿性磷酸酶升高時(shí) ) 計(jì)劃保留乳房者考慮 MRI 病理學(xué)回顧 腫瘤 ER/PR、 HER2/neu。 ? 監(jiān)測(cè)與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 乳腺片 1/12月。乳房重建 單純保留乳房手術(shù) NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤(rùn)性乳腺癌 —導(dǎo)管原位癌 2 ? 保留乳房手術(shù)要點(diǎn)： 1. 為獲得切緣 ，允許進(jìn)行二次切除； 2. 二次切除不能肯定切緣 ，行全乳切除； 3. 切除標(biāo)本或術(shù)后乳腺 X線檢查應(yīng)能明確腫瘤已經(jīng)全部切凈。乳房重建 切緣陰性者 ——保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤(rùn)性乳腺癌 —導(dǎo)管原位癌 1 ? 檢查： 病史與體檢、雙側(cè)乳腺片、病理回顧。 ? 監(jiān)測(cè)與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 觀察者，乳腺片 1/12月。乳房重建。 NCCN 2022版 乳腺癌臨床治療規(guī)范 ? 全面反映全球醫(yī)學(xué)實(shí)踐最新成果 ? 全面合理地獲取診斷和預(yù)后指標(biāo) ? 規(guī)范合理的個(gè)體化分析、治療與隨訪 ? 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平下獲得最大生存機(jī)會(huì)和最佳生活質(zhì)量 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤(rùn)性乳腺癌 —小葉原位癌 ? 檢查： 病史與體檢、 雙側(cè)乳腺片、病理回顧。 三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 全部乳腺癌 (5年 ) 130847041604373020406080100120140全部 浸潤(rùn)癌 非浸潤(rùn)癌 局部和遠(yuǎn)隔安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 同側(cè)乳腺癌 (5年 ) 8763402347400102030405060708090全部 浸潤(rùn)癌 非浸潤(rùn)癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24， 治療結(jié)果 5年發(fā)病率 02468101214所有乳腺癌5年發(fā)病(%) 浸潤(rùn)癌5年發(fā)病(%)安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 對(duì)側(cè)乳腺癌 (5年 ) 361823151330510152025303540全部 浸潤(rùn)癌 非浸潤(rùn)癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 其他癌等 (5年 ) 39422726251110051015202530354045全部 子宮內(nèi)膜癌 其他癌 非癌死亡安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 總計(jì) 17619611413732416 70204060801001201401601802001級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí)安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 靜脈炎和血栓栓塞 452912012345678910淺靜脈 深靜脈血栓 肺栓塞安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 情緒改變 513736457111 1 100102030405060輕度 中度 重度 自殺 死于自殺安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 其他 1421715256202482911782890100200300400500600700月經(jīng)異常 潮熱 水潴留 陰道分泌物安慰劑三苯氧胺非浸潤(rùn)性乳腺癌 全身性治療常見(jiàn)“缺憾” ? 應(yīng)用化療。 ? %切緣有癌殘留，另有 %切緣情況不詳。 ? 中位隨訪 74 (5793)月。 ? 局部治療：腫物切除 +放療。 三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 入組標(biāo)準(zhǔn) 1. ≥60歲； 2. 35~59歲 5年乳腺癌預(yù)期發(fā)病機(jī)會(huì) ≥%； 3. 小葉愿位癌病史 方法 1. 口服 三苯氧胺 20mg/天 *5年 ,n=6681 2. 口服安慰劑 5年 ,n=6707 3. 總計(jì) 13388例 三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 220510152025303540451000人浸潤(rùn)癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 568650690102030405060708090乳腺癌下降幅度LCIS者非典型增生非浸潤(rùn)癌ER+腫瘤三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24 ? National Surgical Adjuvant Breast Cancer and Bowel Project。 ? 導(dǎo)管原位癌 5年三苯氧胺 (NSABP B24, 1998)： 浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低 44%， 同側(cè)、對(duì)側(cè)乳腺癌和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)總計(jì)下降37%。 原位癌