【正文】 菌，普通擬桿菌等）甲硝唑克林霉素艱難梭菌甲硝唑（口服）萬古（去甲萬古）霉素口服（經(jīng)甲硝唑兩次治療無效時(shí)）產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素G177。利福平紅霉素177。氨基糖苷類頭孢他啶，氟喹諾酮類氨曲南哌拉西林三唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦遲鈍愛德華菌哌拉西林177。氨基糖苷類派拉西林177。磷霉素或利福平替考拉寧、米諾環(huán)素SMZTMP鏈球菌A、B、C、G、F組、草綠色鏈球菌青霉素G或V177。氨基糖苷類氨基糖苷類+克林霉素（或甲硝唑），氨芐西林+舒巴坦（或阿莫西林克拉維酸）產(chǎn)后晚期（48h至6周內(nèi)、多在經(jīng)陰道生產(chǎn)后）沙眼衣原體多西環(huán)素紅霉素輸卵管炎盆腔炎擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌屬、淋病奈瑟球菌、衣原體屬、支原體屬哌拉西林或氟喹諾酮類+甲硝唑，頭孢曲松+多西環(huán)素或紅霉素克林霉素+氟喹諾酮類或氨基糖苷類陰道炎念珠菌屬陰道滴蟲甲硝唑制霉菌素栓劑咪康唑霜克霉唑霜膽道感染大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌腸球菌屬厭氧菌氨芐西林或哌拉西林+氨基糖苷類、第二代頭孢菌素、甲硝唑第三代頭孢菌素氟喹諾酮類177。氨基糖苷類第三代頭孢菌素（頭孢他啶），氟喹諾酮類腎周膿腫伴金葡菌敗血癥、伴腎盂炎金葡菌腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林等耐酶青霉素氟喹諾酮類第一代頭孢菌素，萬古（去甲萬古）霉素，第二代或第三代頭孢菌素177。氨基糖苷類頭孢他啶，頭孢哌酮，環(huán)丙沙星177。氨基糖苷類口腔、尿路手術(shù)或操作（原有心臟病變）草綠色鏈球菌、腸球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類萬古（去甲萬古）霉素+氨基糖苷類人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（遲發(fā)，術(shù)后2個(gè)月以上）草綠色鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷類萬古（去甲萬古）霉素或氨芐西林+氨基糖苷類，第二、三代頭孢菌素+氨基糖苷類化膿性心包炎金葡菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類萬古（去甲萬古）霉素+哌拉西林腦膜炎年齡2個(gè)月大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、克雷伯菌、金葡菌氨芐西林（或哌拉西林），頭孢噻肟（或頭孢曲松）頭孢吡肟2個(gè)月至10歲的兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松成人肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌青霉素（大劑量）頭孢噻肟，頭孢曲松，氯霉素免疫缺陷嗜 酒年齡60歲同上，另有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌第三代頭孢菌素（除外頭孢哌酮）哌拉西林+氨基糖苷類腦外科手術(shù)后金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林（或氯唑西林），頭孢噻肟（或頭孢曲松）（銅綠假單胞菌用頭孢他啶）頭孢他啶等第三代頭孢菌素（除外頭孢哌酮）+萬古（去甲萬古）霉素腦外傷(3天內(nèi))肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌治療同成人腦膜炎腦外傷(4天以上)同腦外科手術(shù)后腦膜炎治療同腦外科手術(shù)后腦膜炎腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎或伴紫紺的先天性心臟病草綠色鏈球菌青霉素（大劑量）氨芐西林或萬古（去甲萬古）霉素繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺膿腫厭氧鏈球菌、類桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）+甲硝唑創(chuàng)傷或手術(shù)后金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林萬古（去甲萬古）霉素+第三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）硬膜下積膿年齡5歲的幼兒同腦膜炎同腦膜炎成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成同腦膿腫同腦膿腫咽 炎細(xì)菌滲出性咽炎A組溶血性鏈球菌青霉素紅霉素慢性咽炎白喉?xiàng)U菌、梭桿菌屬和螺旋體（潰瘍膜性咽炎）青霉素紅霉素會(huì)厭炎流感嗜血桿菌氨芐西林氨芐西林舒巴坦（或阿莫西林克拉維酸），頭孢呋辛鼻竇炎急性鼻竇炎肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌氨芐西林阿莫西林克拉維酸（或氨芐西林舒巴坦），SMZTMP，甲硝唑慢性鼻竇炎擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬青霉素（大劑量），琥乙紅霉素阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦，甲硝唑，克林霉素喉炎病毒（占90%）、A組溶血性鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素，琥乙紅霉素阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦支氣管炎小兒細(xì)菌性支氣管炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體琥乙紅霉素，氨芐西林（阿莫西林），頭孢氨芐，頭孢拉定阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦，頭孢克洛，阿奇霉素成人急性支氣管炎（細(xì)菌性）肺炎支原體、流感嗜血桿菌紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類成人慢性支氣管炎急性加重肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌多西環(huán)素，SMZTMP，阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦第二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）成人肺炎院外感染肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌青霉素，氨芐西林（阿莫西林），紅霉素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素院外感染或流感（病毒）后肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、金葡菌苯唑西林（或氯唑西林）177。萬古（去甲萬古）霉素、氟康唑第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合（177。氨基糖苷類；頭孢哌酮+舒巴坦；哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯類　　　　　　　　　婦科手術(shù)后流產(chǎn)分娩后脆弱擬桿菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸177。氨基糖苷類氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類，頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西林三唑巴坦，碳青霉烯類吸入性肺炎 （院外）（院內(nèi)）口腔常居菌青霉素（大劑量），克林霉素氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸氨基糖苷類+克林霉素或甲硝唑，第二、三代頭孢菌素、碳青霉烯類+克林霉素或甲硝唑保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬哌拉西林+氨基糖苷類，氨芐西林舒巴坦（或阿莫西林克拉維酸）177。附表2 感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物敗血癥Sepsis皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬，主要為金葡菌苯唑西林（或氯唑西林）或頭孢唑啉等單用第一代頭孢菌素或加氨基糖苷類林可霉素，克林霉素，紅霉素，萬古（去甲萬古）霉素大面積燒灼傷葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林，頭孢他啶或頭孢哌酮單用或聯(lián)合（177。通過醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃監(jiān)測(cè)萬古（去甲萬古）霉素應(yīng)用指標(biāo)，該指標(biāo)作為考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。1局部使用萬古（去甲萬古）霉素或用萬古（去甲萬古）霉素沖洗。連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥?？股叵嚓P(guān)腹瀉的首選治療。選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的耐β內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性菌感染的長期經(jīng)驗(yàn)治療。單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽性，而同時(shí)采血的血培養(yǎng)陰性（即：血培養(yǎng)污染可能性大）。 （二）以下情況不應(yīng)使用萬古（去甲萬古）霉素：常規(guī)外科手術(shù)預(yù)防使用，患者也非β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者。在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如：心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時(shí)預(yù)防用藥。對(duì)甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者。但對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌，萬古霉素不如β內(nèi)酰胺類抗生素殺菌作用強(qiáng)。五、審慎使用萬古（去甲萬古）霉素：（一）萬古霉素及去甲萬古霉素的適應(yīng)證 。三、氟喹諾酮類不能用于兒童。二、氨基糖苷類不能用于門診患兒。第九章　附　件附表1　抗菌藥物分級(jí)目錄附表2 感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考 附表3 常見病原菌感染選用藥物參考附表4 某些疾病的預(yù)防用藥附表5 外科、婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥附表6 腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用附表7 腎功能減退時(shí)抗菌藥物用藥方案的調(diào)整附表8 肝功能不全患者抗菌藥物應(yīng)用附表9 新生兒慎用或不宜應(yīng)用的抗菌藥物附表10 常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類 附表11 妊娠期抗菌藥物選用參考附表12　抗菌藥物在乳汁中的濃度附表13 主要抗菌藥物不良反應(yīng)附表14 主要抗菌藥物與其它藥物之間的相互作用附表15 真菌感染的治療　附表1 抗菌藥物分級(jí)目錄分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物三線抗菌藥物青霉素類青霉素鈉、鉀氨芐西林鈉苯唑西林鈉氯唑西林鈉哌拉西林鈉阿莫西林芐星青霉素普魯卡因青霉素青霉素V鉀*氟氯西林阿洛西林鈉美洛西林鈉頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢唑啉鈉頭孢拉定頭孢克洛頭孢呋辛（鈉）頭孢哌酮鈉頭孢他啶頭孢噻肟鈉頭孢曲松鈉*頭孢克肟*頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺類阿莫西林鈉克拉維酸氨芐西林鈉舒巴坦鈉替卡西林克拉維酸鉀頭孢哌酮舒巴坦鈉*哌拉西林三唑巴坦氨曲南頭孢西丁鈉頭孢美唑鈉*氟氧頭孢亞胺培南西司他丁鈉*美羅培南*帕尼培南倍他米隆氨基糖苷類新霉素（口服或局部用）慶大霉素妥布霉素大觀霉素奈替米星阿米卡星依替米星鏈霉素*異帕米星氯霉素類氯霉素局部制劑氯霉素糖肽類萬古霉素去甲萬古霉素*替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素琥乙紅霉素*交沙霉素吉他霉素*乙吉他霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素麥白霉素（麥迪霉素）克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素四環(huán)素類多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)四環(huán)素米諾環(huán)素喹諾酮類吡哌酸環(huán)丙沙星諾氟沙星氧氟沙星左旋氧氟沙星培氟沙星莫西沙星加替沙星呋喃類呋喃妥因呋喃唑酮磺胺類磺胺嘧啶復(fù)方磺胺甲基異噁唑抗真菌類制霉菌素克霉唑聯(lián)苯芐唑特比萘芬氟胞嘧啶氟康唑咪康唑伊曲康唑兩性霉素B*兩性霉素B（脂質(zhì)制劑）其他類甲硝唑林可霉素磷霉素鈉利福平異煙肼吡嗪酰胺乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸鈉克林霉素*替硝唑利福噴丁乙（丙）硫異煙胺利福霉素* 非國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄品種。五、對(duì)不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求、存在臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象而由此造成醫(yī)療糾紛和其他嚴(yán)重后果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應(yīng)處罰。四、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定的要求，開展對(duì)抗菌藥物臨床不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作。要建立健全考核評(píng)估制度，制定具體考核評(píng)估辦法和細(xì)則，定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況進(jìn)行檢查。第八章　抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理一、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作作為醫(yī)療安全與質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，建立健全規(guī)章制度和責(zé)任追究制度，明確各級(jí)責(zé)任人和各項(xiàng)責(zé)任內(nèi)容，切實(shí)將各項(xiàng)管理要求落在實(shí)處。抗菌藥物在乳汁中的濃度見表12。五、哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng)必須應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇安全、在乳汁中濃度低的藥物，如青霉素類與頭孢菌素類。常用抗菌藥物對(duì)影響妊娠的分類見表9。四、妊娠期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng)妊娠期患者選用抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎兒的影響、妊娠期婦女藥物動(dòng)力學(xué)變化等因素，避免不必要的用藥。若抗菌藥物絕大部分通過腎臟清除，其首次飽和量不變，維持劑量的初步估算可通過下表進(jìn)行：腎功能減退時(shí)抗菌藥物給藥劑量的估計(jì)腎功能指標(biāo)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）﹥9050～9010～50﹤10給藥劑量正常劑量1/2～2/3正常量1/5～1/2正常量1/101/5正常量二、肝功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng)肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能不全對(duì)該類藥物動(dòng)力學(xué)的影響等，盡量選用主要經(jīng)腎臟排泄且毒性低的品種（見表8）。必須選用某些不良反應(yīng)明顯的品種時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化，有條件者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。（二）腎功能減退患者抗菌藥物給藥劑量、給藥時(shí)間的調(diào)整方法腎功能減退患者選用抗菌藥物見表5。需長期用藥如結(jié)核病患者，為防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性應(yīng)聯(lián)合用藥，強(qiáng)化期治療時(shí)一般采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。單一藥物不能控制的耐藥菌感染，特別是醫(yī)院感染。三、聯(lián)合用藥適用于下列情況：病原菌未查明的嚴(yán)重感染。第六章　臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理要求一、掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到協(xié)同抗菌作用，減少藥物不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 （二）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格適宜。污染的手術(shù)對(duì)膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)