【正文】 端逆行固定， 節(jié)以近則可用 cm克氏針縱向貫穿，固定３周。 ② 骨骼短縮一般 ~ ， 以修平斷面為原則， 盡量保護(hù)骨骺完整。 3 、手術(shù)要點(diǎn)： ①有限清創(chuàng)是保障小兒斷指再植成功 的重要環(huán)節(jié)，組織的清除應(yīng)按毫米計(jì)算。 我院報(bào)道 1978 ~ 1990年間，共再植 12歲以下兒童 152例， 223指，成功率為 %. 目前國(guó)內(nèi)報(bào)告最小 10個(gè)月，國(guó) 外為 5個(gè)半月。 Yildiz (1998) 報(bào)道：平均年齡 ， 13例完全離斷與 12 例不全離斷再植。程國(guó)良（ 1996）報(bào)告 47例平 均年齡為 歲小兒斷指再植。 ⑥ 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理。 ⑤ 再植中多指互相兼顧，對(duì)已再植完畢的手指應(yīng)防止擠壓、扭曲。 ③ 盡可能縮短缺血時(shí)間，應(yīng)多吻合指血管尤其是靜脈。 再植要點(diǎn) ：① 所有離斷指有條件都應(yīng)再植，手術(shù)應(yīng)分組進(jìn)行，單手多指分兩組清創(chuàng)，一組再植；雙手多指可分 3 ~ 4組清創(chuàng)，兩組再植。 ② 斷面往往不在一個(gè)平面，但傷情相似。 特殊類型的斷指再植 一、 多手指離斷再植 自 1986年由第四軍醫(yī)大學(xué)和 89醫(yī)院同年各再植成功一例 10指斷指再植，標(biāo)志著多指離斷再植已達(dá)到頂尖水平，目前報(bào)道 10指再植已達(dá) 20余例，其中成功 19例。 防止血栓形成：防止痙攣，高血凝狀態(tài)預(yù)防 與治療，抗凝藥物應(yīng)用。 方法 ： 兩斷端清創(chuàng)干凈－－軸突與軸突相對(duì)－－縫合外 膜 2~3針。 指神經(jīng)的修復(fù) ◆ 隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來(lái)越受到人 們的重視，有人對(duì)不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較， 結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)－－指痛、溫、觸覺(jué)恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯 別覺(jué)精度高，外觀飽滿，出汗良好。 重新清創(chuàng)吻合或血管移植。 C溫鹽水濕附。 ● 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌 向遠(yuǎn)端擠壓。 其它：機(jī)械、套管套環(huán)、粘合、熱凝法等。 端側(cè)吻合法（褥式外翻、后壁、側(cè)壁）。 纏繞縫合法。 兩定點(diǎn)法（等距）（不等距 偏心吻合法）。 ☆ 動(dòng)靜脈比例 1 ： 2或 2 ： 3。 注意點(diǎn) ： ☆ 吻合前先讓動(dòng)脈噴血； ☆ 預(yù)防痙攣用 3%罌粟堿局部注射； ☆ 防止扭曲，張力適中：以斷端間距 ~ 1/2為佳。 剪除 3~5mm的外膜； 清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。 ５、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試 驗(yàn)或鉗夾過(guò)血試驗(yàn)確定血流通暢。 ３、靜脈周圍的脂肪組織盡量修剪祛除使靜脈暴露 清楚。 ★ 靜脈修復(fù)注意點(diǎn)： １、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚與皮下靜脈層剝離開(kāi)。 ● 清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。 ● 修剪挫傷血管壁至正常段。 ４、有條件將腱鞘一期修復(fù)。 ２、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨 指張力為標(biāo)準(zhǔn)。切開(kāi)用套 環(huán)或引線牽出。 嚴(yán)重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點(diǎn)離斷只修復(fù) 指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次修復(fù)深 、淺肌腱。 方式 “８”字或 “ U”型縫合。 修復(fù)原則 伸肌腱 （ 2~5指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷 (E1 E2)，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè) 半離斷（ E3E4E5)修復(fù)中央腱和側(cè)間束。 ◆ 肌腱的修復(fù) 根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱 → 指深屈肌 腱 → 指淺屈肌腱的順序。 ◆ 關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組 織。 指骨固定注意點(diǎn)： ◆ 固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心 點(diǎn)，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用 力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜。 經(jīng)驗(yàn) 以縱向貫穿克氏針?lè)ㄝ^簡(jiǎn)便實(shí)用。外固定較少用，有指延長(zhǎng)器固定法 及外固定架法等。 二、 指骨固定方式 ： 以內(nèi)固定為主 。 ４、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)部。 ２、盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形。 初學(xué)者以第一種方法為宜；熟練后根據(jù)習(xí) 慣選擇或進(jìn)行改良。 方法： 一、標(biāo)記血管神經(jīng)法： 順序： 先遠(yuǎn)端后近端 刷洗、浸泡遠(yuǎn)近段 鏡下由 背及掌切除 2 ~ 4 cm 皮膚 用 9－ 0線標(biāo)記背側(cè)靜 脈 標(biāo)記指固有動(dòng)脈神經(jīng) 清理皮下軟組織 修 剪指背伸肌腱 找出指屈肌腱修剪縫線 清理修 平指骨 再次清洗待吻接。 逆行法： 清創(chuàng) 掌側(cè)皮膚縫合 指掌側(cè)固有 動(dòng)脈神經(jīng)縫合 指屈肌腱縫合 骨關(guān)節(jié)固定 伸肌腱縫合 指背靜脈縫合 指背皮膚縫 合。 病人準(zhǔn)備 ：全身及局部檢查，重要器官合并癥考慮 能否耐受手術(shù)并做好準(zhǔn)備；血管疾病應(yīng)慎重手術(shù)。 藥物準(zhǔn)備 ：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為 125U/ml的肝素鹽水和罌粟堿 3~4 支。 同時(shí)便于觀測(cè)血運(yùn)。 護(hù)理準(zhǔn)備 病房準(zhǔn)備： 舒適安靜，室溫應(yīng)保持在 22~28℃ 之間， 防止寒冷引發(fā)危象。 技術(shù)準(zhǔn)備 : 手指局部解剖與生理功能知識(shí) , 能熟 練吻合外徑 ~ mm 左右的血管，其通暢率 應(yīng)接近 100%。 四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。 三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）決定手術(shù)的 選擇，有血管就不放棄。 一、全身狀況：年齡，耐受手術(shù)麻醉，多發(fā)傷擇重。 復(fù)合傷性離斷： 爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué) 傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā) 生率高。 旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷： 皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。 按傷情分類 ： 切割性離斷： 整齊，組織損傷輕。 ☆ 不完全離斷：小于斷面截面積 1/4；周徑 1/8。 斷指再植分型 按解剖大致分型： ☆ 完全離斷型；不完全離斷型。 ★ 伸指肌腱的分區(qū) 根據(jù) Verdan 分區(qū)法將伸指肌腱分為８?jìng)€(gè)區(qū)。 在 MP以遠(yuǎn)，由伸指肌腱、