【正文】 肌損害及心功能減弱 ， 將是誘發(fā)或加重休克 ， 導(dǎo)致缺血缺氧的重要因素之一 ， 這一現(xiàn)象稱為 “ 休克心 ” 。 （二） 心功能不全 (cardiac dysfunction) 燒傷后心功能不全 ， 可在傷后很快發(fā)生 ， 也可發(fā)生在燒傷后期 。必要時(shí)拍X線胸片和作血?dú)夥治?。在?yán)重?zé)齻捎隗w位關(guān)系往往難以進(jìn)行全面的胸部檢查，加之胸痂的掩蓋，致某些體征不易早期獲得。 處理方面，應(yīng)針對(duì)主要病因進(jìn)行預(yù)防。 七、常見(jiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥的防治 （一）肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥 (pulmonary plications) 居 燒傷后各類并發(fā)癥之首 , 多發(fā)生于傷后 2周內(nèi) , 與吸入性損傷、休克、全身性感染等有關(guān)。 6． 其它 如內(nèi)臟并發(fā)癥的防治和對(duì)癥治療等 。 4． 無(wú)菌隔離 限制人員進(jìn)入 ， 接觸創(chuàng)面的敷料 、 被單 、物品等均需予滅菌 ， 工作人員接觸創(chuàng)面前后應(yīng)洗手或戴無(wú)菌手套 ， 注意無(wú)菌操作和污物處理等 。 ⑤ 并發(fā)其它感染疾病時(shí) ， 如肺炎 、 化膿性靜脈炎等 。 同時(shí)抓緊處理創(chuàng)面和植皮 。 ② 廣泛溶痂階段 。 通常需要用藥的時(shí)機(jī)有： ① 體液滲出與回收階段 。 3． 合理應(yīng)用抗生素 小面積淺度燒傷一般可不使用全身性抗生素 ， 即使應(yīng)用 ， 一般也不超過(guò) 3～ 5日 。 ⑷ 免疫治療：高價(jià)免疫球蛋白 、 抗銅綠假單胞菌免疫血漿等 ， 有一定療效 。 ⑵ 營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充足夠熱卡 ， 糾正貧血和低蛋白血癥 ， 增加抵抗力和愈合能力 。 6． 動(dòng)態(tài)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定血漿內(nèi)毒素含量 ， 有助診斷 。 嚴(yán)重腹脹 、 腹瀉多非早期癥狀 （ 除小兒外 ） 。 創(chuàng)面膿毒癥時(shí) ， 每克組織細(xì)菌定量大于 105。 3． 創(chuàng)周急性炎癥浸潤(rùn) ， 創(chuàng)面出血點(diǎn)增多或出現(xiàn)出血斑 ，創(chuàng)面加深 、 上皮生長(zhǎng)停止 、 腐敗 、 惡臭 ， 變?yōu)樵銧€或干枯 。 可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的驟升或驟減 ， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少亦多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染 。 呼吸增快 ， 早期也多見(jiàn)于陰性桿菌感染 ， 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或幅度的改變 ， 甚至急性呼吸功能不全 。 (一 )全身性感染的診斷 1． 持續(xù)高熱 、 或體溫驟升驟降 ， 尤其是伴有寒戰(zhàn)者 ，應(yīng)予注意 。 六、全身性感染的防治 全身性感染 (systemic infection)， 亦稱侵襲性感染 (invasive infection)， 泛指 敗血癥 (septicemia)、 膿毒癥 （ sepsis） 或膿毒綜合征 (septic syndrome)。 若真菌感染僅限于皮膚 、 皮下組織 ， 可廣泛切除后植皮以盡快封閉創(chuàng)面 。 應(yīng)加強(qiáng)全身支持 ， 局部和全身使用抗真菌藥物 。 可用 %碘酒或 1%甲紫涂擦焦痂表面 ， 肉芽創(chuàng)面用碘甘油涂抹 。對(duì)侵襲性銅綠假單胞菌感染（如出現(xiàn)創(chuàng)面加深、惡臭、崩潰、出血壞死斑等），除加強(qiáng)全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并盡快切除焦痂或壞死肉芽組織、植皮封閉創(chuàng)面。 4． 有計(jì)劃地去痂植皮 脫痂后的創(chuàng)面如殘留壞死組織 ， 可用濕敷或浸泡 （ 浴 ） ， 促其盡快脫落；或先用異體 （ 種 ） 皮覆蓋 ， 每 2～ 3天更換一次 ， 待創(chuàng)面潔凈后 ， 再植自體皮 。 2． 及早充分引流 ， 去除壞死組織 ， 盡快封閉創(chuàng)面 。 已成痂的創(chuàng)面 ， 應(yīng)保持完整和干燥 。成體干細(xì)胞如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可望成為修復(fù)燒傷創(chuàng)面的新手段。 近年來(lái)還開(kāi)展了培養(yǎng)表皮細(xì)胞與 “ 真皮 ” 的復(fù)合移植以及組織工程皮膚的移植 。 網(wǎng)狀皮植皮技術(shù) 8． 培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植 體外培養(yǎng)的異體表皮細(xì)胞膜片的組織結(jié)構(gòu)與正常表皮相似 ， 多數(shù)為 2～ 6層細(xì)胞 ， 個(gè)別培養(yǎng)較久的膜片可達(dá)10多層 。 其優(yōu)點(diǎn)是： ① 節(jié)約植皮時(shí)間； ② 與小片自體皮不同 ， 網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性 ， 其網(wǎng)絡(luò)可分割瘢痕 ， 攣縮相對(duì)較輕 。 將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1mm以下的微小皮粒 ， 置等滲鹽水中做成懸液 ， 將皮漿均勻涂布于異體 (種 )皮真皮面 ， 再植于切痂創(chuàng)面 ， 自體皮粒即在異體 (種 )皮保護(hù)下生長(zhǎng)并擴(kuò)展融合成片 。 用此法植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約 8～ 10倍 。 2天后打開(kāi)觀察 ， 若異體 (種 )皮存活 ，即于開(kāi)洞處嵌植點(diǎn)狀自體皮 （ 圖 208， 采用 7年制圖 218） ，待異體 (種 )皮溶解脫落時(shí) ， 自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)面 。 5． 大張異體 (種 )皮開(kāi)洞嵌植點(diǎn)狀自體皮 適用于廣泛深度燒傷大面積切 、 削痂后的創(chuàng)面 。 一般于 14～ 21天 ， 異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋 ， 異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀?， 殘留的異體真皮被自體上皮所覆蓋 ， 最后被吸收消失 ， 多不出現(xiàn)創(chuàng)面 。 但瘢痕增生多 ， 不適用于顏面 、 功能和關(guān)節(jié)部位 。 3． 點(diǎn)狀植皮 將刃厚皮片剪 (或壓皮機(jī)壓切 )成～ ， 如皮源較多 ， 也可稍大 ，散在移植于創(chuàng)面 ， 間距 ～ ， 也可密植 。 此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷 。 愈合后瘢痕少 ， 有彈性 ， 功能和外觀均較好 。 用鼓式或電動(dòng)取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮 ， 覆蓋于創(chuàng)面 ， 將皮片邊緣縫合 。 某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱壓傷等 ， 需采用 皮瓣 (flap)修復(fù) 。 每次脫痂面積應(yīng)控制在體表面積的 5%左右 。 4． 藥物脫痂 較少采用 。 脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面 ， 經(jīng)淋洗 、 快速濕敷后 ， 應(yīng)盡早植皮全覆蓋 。 一般于傷后 3周左右進(jìn)行 。 創(chuàng)面較淺者 ， 單純用抗生素溶液紗布包扎即可 ， 但如自體皮源充足 ，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者 ，則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋 。 主要適用于深 Ⅱ 度燒傷 。 有充足皮源時(shí) ， 功能部位盡可能用大張中厚皮移植 。 Ⅲ 度燒傷周圍的少量深 Ⅱ 度創(chuàng)面通常亦同時(shí)切除 。 頭面部不肯定的 Ⅲ 度燒傷 ， 一般傷后不立即切痂 。 1．切痂植皮 (escharectomy) 是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除 。 手術(shù)可一次或分次進(jìn)行 ， 一般每次切除面積以 15%～ 30%為宜 。 燒傷面積 30%以上者 ， 一般應(yīng)于傷后 48小時(shí)后 ， 待血流動(dòng)力方面和全身情況趨于穩(wěn)定時(shí)再行切痂 。 對(duì) 10%以下的小面積深度燒傷 ， 全身情況穩(wěn)定者 ， 應(yīng)爭(zhēng)取早期一次手術(shù)去痂 （ 切 、 削痂 ） ， 用自體皮全覆蓋 。 如原系包扎 ， 創(chuàng)面感染較重時(shí) ， 可改用半暴露或暴露療法 。創(chuàng)面可應(yīng)用中 、 西藥物 。 五、燒傷創(chuàng)面的處理 (一 )淺度創(chuàng)面的處理 Ⅰ 度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護(hù)勿再損傷； 淺 Ⅱ 度燒傷創(chuàng)面除止痛外 ， 主要是防止感染 ，促其早日愈合 。 燒傷休克時(shí)常有心肌器質(zhì)性損害 （ 休克心 ） ， 是休克期心功能降低的原因之一 。 應(yīng)注意的是 ，血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安 ， 此時(shí)需注意補(bǔ)充血容量 。 （ 2） 保持良好的呼吸功能： 主要是保持呼吸道通暢 ， 維持良好的氣體交換和氧供 。在液體種類的選擇方面，早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無(wú)大的差別，但應(yīng)維持血漿白蛋白在 30g/L以上。 4）體表燒傷合并吸入性損傷的補(bǔ)液治療： 應(yīng)處理好重度吸性損傷肺水腫與抗休克治療的矛盾。 第二個(gè) 24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量 =實(shí)際 TBSA (％ ) 體重 (kg) 1ml（ 膠體與電解質(zhì)之比為 1:1， 各為 m1） ， 另加水分 2022 ml。 第一個(gè) 24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量 =實(shí)際 TBSA(％ ) 體重(kg) （ 膠體與電解質(zhì)之比為 1:1， 各為 m1） ，另加水分 =2022mL。 可在有創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下 ，按以下公式進(jìn)行快速補(bǔ)液治療 ， 即于入院后 1～ 2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量 , 以盡快改善組織灌流 ， 使心輸出量和血壓接近正常水平 。 ③ 水分 : 5%～ 10%葡萄糖溶液 。 有下列情況 , 可考慮輸全血：補(bǔ)液后休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn) ， 血細(xì)胞壓積低于 40%；大面積深度燒傷或深度電燒傷 ， 紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者 ， 合并出血者；血漿來(lái)源困難時(shí) 。 上述補(bǔ)液公式 ， 只是估計(jì)量 ， 應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量(應(yīng)達(dá) 1ml／ kg／ h)、 精神狀態(tài) 、 皮膚黏膜色澤 、 血壓和心率 、 血液濃縮等指標(biāo) ， 有條件者可監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓 、 肺動(dòng)脈楔壓 、 中心靜脈壓和心輸出量 ， 隨時(shí)調(diào)整輸液的量與質(zhì) 。 傷后 8小時(shí)內(nèi)輸入一半 , 后 16小時(shí)補(bǔ)入另一半 。 2．燒傷休克的防治 燒傷休克主要為燒傷局部或遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致體液丟失所致，一般發(fā)展較緩慢，且體液?jiǎn)适Я慷嗫梢詮臒齻麌?yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，若給予及時(shí)適當(dāng)處理，?？深A(yù)防其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。 根據(jù)燒傷面積 (Ⅱ 、 Ⅲ 度 ) 和體重?cái)M定抗休克補(bǔ)液計(jì)劃；留置導(dǎo)尿管，注意有無(wú)血紅蛋白尿或血尿；有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸；使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；病情趨于平穩(wěn)后進(jìn)行創(chuàng)面初期處理或切 (削 )痂手術(shù)，據(jù)情采取包扎或暴露療法，選用有效外用藥物。 也可涂布 1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、 碘伏等外用抗菌藥物 。 痂殼形成后要勤翻身 ， 防止長(zhǎng)期受壓 ， 有痂下感染時(shí) ， 應(yīng)及時(shí)引流 。要求環(huán)境清潔 、 溫暖 、 干燥 ， 室溫 30～ 32℃ ， 相對(duì)濕度 40%， 接觸創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌 。 早期污染不重的淺 Ⅱ 度燒傷 ， 如無(wú)感染跡象 ， 可爭(zhēng)取一次包扎即愈合；深度燒傷一般應(yīng)在 2天左右更換敷料 。清創(chuàng)后 ， 先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料 ， 外加脫脂紗布多層 （ 厚度約 2～ 3cm） 均勻加壓包扎 。需轉(zhuǎn)運(yùn)后送或門(mén)診治療者，均應(yīng)采用包扎；如氣候炎熱多考慮采用暴露，天氣冷多考慮采用包扎；成批收容時(shí)，如果一時(shí)無(wú)法供應(yīng)大批包扎敷料時(shí)，則可根據(jù)其它條件，有選擇性地先多采用暴露療法。如神志不清、不合作、躁動(dòng)者宜用包扎，以免創(chuàng)面再損傷。③ 根據(jù)傷員神志及全身情況考慮。雙手的燒傷宜多用包扎。 ② 從保持功能角度考慮。 嚴(yán)重污染的創(chuàng)面宜用暴露 。 深 Ⅱ 度 、 Ⅲ 度燒傷 ， 除面積小的外 ， 宜用暴露；淺 Ⅱ 度燒傷 ， 宜用包扎 。 方法： ① 根據(jù)燒傷面積 、 深度 、 部位及污染或感染情況考慮 。 淺 Ⅱ 度創(chuàng)面的完整水皰皮