【正文】 行心電監(jiān)護(hù)。(四)應(yīng)遵醫(yī)囑，晶體液、膠體液交替滴人，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)滴速，一般要求成人均勻地維持尿量30 ～40 ml/h， 低于20 ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50時(shí)，滴速則應(yīng)減慢。(二)遵醫(yī)囑給予抗生素、新鮮血漿或706代血漿，甘露醇等，若患者有胃腸道反應(yīng)，血尿、心率在120/min 以上，呼吸30/min，脈壓差小于3 kPa ( 22 . 5mmHg)，體溫過(guò)低，神志恍惚，四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥、止痛劑。(八)遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、注射術(shù)前藥物，等待手術(shù)。(六)安慰患者及家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù),，使其減輕恐懼焦慮心情，取得配合。(四)嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。(二)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗生素。(八)及時(shí)、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程和護(hù)理記錄。(六)患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。(五)護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。開(kāi)放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造瘺術(shù)，患者呼吸、心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。(二)保證輸血、輸液的通暢，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。(八)做好患者健康宣教，聽(tīng)取并解答患者及家屬的疑問(wèn)，使其有安全感，以減輕他們的恐懼和焦慮心理。(六)配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄，如持續(xù)引出不凝血塊或持續(xù)大量溢氣且肺難以復(fù)張，心率120／min，血壓８０／５０mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。每15～30min測(cè)量生命體征一次，嚴(yán)重者５min測(cè)一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征。(三)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)に??！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 開(kāi)放靜脈通路 → 配合搶救 → 監(jiān)測(cè)生命體征→ 腹穿 → 胃腸減壓 → 絕對(duì)臥床休息 → 做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 做好心理護(hù)理急性胸部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生，使用套管針或大針頭建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣吸入，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，通知患者禁飲食。(八)做好患者心理護(hù)理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。注意為患者保暖。(六)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血。(四)協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等?！境绦颉客ㄖt(yī)生立即搶救 → 建立靜脈通路 → 吸氧 → 保持呼吸道通暢 → 觀察生命體征 → 術(shù)前準(zhǔn)備 → 心理護(hù)理 → 記錄搶救過(guò)程閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。(七)搶救的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食準(zhǔn)備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各種檢查結(jié)果報(bào)告單(X線(xiàn)片、CT片、磁共振等)的準(zhǔn)備等。(五)必要時(shí)留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。(三)傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要?jiǎng)?chuàng)傷。【程序】立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過(guò)程開(kāi)放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，抽取血標(biāo)本，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用藥物。(八)安慰患者和家屬給患者提供心理服務(wù)。(六)注意為患者保暖，適當(dāng)增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。(四)搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15～ 30 min測(cè)生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1～ 2 h一次，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，病情允許時(shí)，去手術(shù)室處理 (必要時(shí))。(二)遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)┘靶迈r血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率 120/min、血壓 80/ 50 mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)及時(shí)查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，同時(shí)臨時(shí)結(jié)扎肢體出血部位。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。注意保持口腔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理。注意為患者保暖，避免受涼。(九)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。(六)嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15～ 30 min 測(cè)量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征變化,必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。(四)靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。(三)備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或706代血漿。【程序】立即夾住靜脈通路 → 頭低左側(cè)臥位 → 通知醫(yī)生 → 吸氧或高壓氧 → 藥物治療 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄原因及搶救過(guò)程 → 繼續(xù)觀察急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。(六)患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實(shí)的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救處理過(guò)程。(四)立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。(二)當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，立即夾住靜脈管路，阻止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。(十二)病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體功能的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)。(十)急性期絕對(duì)臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理。(九)病情危重者，發(fā)病24～ 48 h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每日2000～2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，無(wú)嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。(八)每4h測(cè)量體溫1次。大、小便失禁者，及時(shí)更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會(huì)陰擦洗2次，保持會(huì)陰部清潔。(五)及時(shí)擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。(四)若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸降低時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。(三)及時(shí)吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識(shí)、瞠孔，并做好記錄。若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過(guò)程腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)病房接門(mén)(急)診電話(huà)后，由值班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士備好床單、氧氣、吸痰器、吸痰盤(pán)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。關(guān)心、安慰患者和家屬，為他們提供心理護(hù)理服務(wù)。(七)搶救期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施，并有一人隨時(shí)做好有關(guān)搶救觀察記錄。(五)及時(shí)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。緊急呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。【程序】立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 觀察生命體征 → 告知家屬 →記錄搶救過(guò)程住院患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)住院患者因病情變化發(fā)生猝死時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行就地?fù)尵取?，密切觀察心率、心律及起搏與感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極，囑術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，交待注意事項(xiàng)。(六)密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。(四)發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)立即行非同步直流電除顫，如不成功，可重復(fù)除顫，最大能量為360 J。(二)遵醫(yī)囑給予利多卡因50～100 mg靜推，必要時(shí)可5～10 min重復(fù)使用，直至窒速控制或總量達(dá)3mg，而后以1～ 3mg/min靜滴維持48～72 h。(四)立即通知維修組，維修洗胃機(jī)。(二)將備用洗胃機(jī)，立即推至患者床旁，連接胃管繼續(xù)洗胃。(五)如發(fā)生在離住院病區(qū)較近時(shí),首先通知病房醫(yī)護(hù)人員接應(yīng)搶救患者，同時(shí)通知急診室，急診室醫(yī)護(hù)人員去病房共同參加搶救，患者初步搶救成功后，方能返回急診室。(三)患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵?，將患者頭向后仰，暢通氣道，做人工呼吸及心臟按壓，同時(shí)根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)來(lái)進(jìn)行不同的后續(xù)搶救措施。記錄搶救過(guò)程急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)急診患者要做檢查或住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)向護(hù)送人員和家屬交待患者病情，以及路途中有可能出現(xiàn)的情況，電話(huà)通知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的準(zhǔn)備?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 保持呼吸道通暢 → 觀察生命體征 → 告知家屬 →《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。(六)患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者：1 .整理床單，安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。(四)患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時(shí)，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速?！境绦颉拷M織搶救 → 采取急救措施 → 協(xié)助醫(yī)生診斷 → 補(bǔ)液止血止痛 → 護(hù)送檢查或住院輸液患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)發(fā)生過(guò)敏性休克后，根據(jù)具體情況進(jìn)行搶救處理：立即停藥，使患者平臥，給予高流量氧氣吸入，為4l/m in，保持呼吸道通暢，并請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。(八)按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對(duì)于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。(六)控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。(四)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據(jù)。(二)急診室要隨時(shí)備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪(fǎng)等。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪(fǎng)。(九)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。(八)加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。(六)一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。(四)對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。(二)對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。(九)向患者了解當(dāng)時(shí)摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次摔傷。(七)加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。(六)對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；%新潔爾滅清洗傷口后，以無(wú)菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。(四)對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。(二)當(dāng)患者突然摔倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者撞傷情況：通知醫(yī)生判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。、藥劑科、護(hù)理部。，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。【程序】立即停止輸血 → 更換輸液管 → 改換生理鹽水 → 報(bào)告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 嚴(yán)密觀察并做好記錄 → 必要時(shí)通知檢驗(yàn)科→ 上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→ 懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí) → 保留血袋 → 抽取患者血樣 → 送檢驗(yàn)科(二)發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】，改換其他液體和輸液器。，保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗(yàn)科。，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。【流程】突然停電 → 使用簡(jiǎn)易呼吸器 → 通知值班醫(yī)生 → 調(diào)整患者呼吸 → 觀察病情變化 → 立即聯(lián)系有關(guān)部門(mén) → 盡快恢復(fù)通電 → 隨時(shí)處理緊急狀況 → 遵醫(yī)囑給藥 → 來(lái)電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī) → 準(zhǔn)確記錄留觀患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】，更換輸液管，改換生理鹽水。來(lái)電后，重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接。（八）護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。（六）立即與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系：總務(wù)科、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院總值班等，迅速采取措施，盡快恢復(fù)通電。（四）呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機(jī)，迅速將簡(jiǎn)易呼吸器于患者呼吸道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、意識(shí)等情況。（三）部分呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，在平時(shí)應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能夠正常運(yùn)行?！境绦颉?一)過(guò)敏反應(yīng)防護(hù)程序：詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史 → 做過(guò)敏試驗(yàn) → 陽(yáng)性患者禁用此藥 → 該藥標(biāo)記、告知家屬 → 陰性患者接受該藥治療 → 現(xiàn)用現(xiàn)配 → 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 → 首次注射后觀20～30 min(二)過(guò)敏性休克急救程序:立即停用此藥 → 平臥 → 皮下注射腎上腺素 → 改善缺氧癥狀→ 補(bǔ)充血容