【正文】 測(cè)定一次。十五、透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度(2014年制定)購(gòu)買(mǎi)的濃縮透析液和透析粉劑必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求內(nèi)毒素＜ 2 FU/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。十四、透析用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度(2014年制定)純水的pH 應(yīng)維持在5 ～ 7 的正常范圍。配制透析液時(shí)，嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”，按要求進(jìn)行準(zhǔn)確配制，進(jìn)行雙人核對(duì)，并做好記錄。濃縮液配制桶容量刻度標(biāo)記明顯，配制桶及容器外部每次使用前進(jìn)行沖洗，保持外部清潔。十三、透析液配置室制度(2014年制定)室內(nèi)保持清潔，每班用紫外線消毒一次，并做好記錄。每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專(zhuān)職工程技術(shù)人員完成。1按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。嚴(yán)格醫(yī)療文書(shū)管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。實(shí)行患者實(shí)名制管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。十一、接診制度(2014年制定)以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。首次透析患者需簽署透析器使用知情同意書(shū)。透析病歷應(yīng)包括透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄。十、患者登記及病歷管理制度(2014年修訂)透析病歷檔案保存至少2年以上。在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。每天的醫(yī)療廢物在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中與醫(yī)療廢物集中處置單位填好轉(zhuǎn)運(yùn)二聯(lián)單并簽名，方可轉(zhuǎn)出。運(yùn)送前檢查包裝袋是否完整、封口，確定無(wú)滲漏及破損后方可進(jìn)行運(yùn)送；運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)防止包裝和容器破損造成醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體；運(yùn)送人員每日將醫(yī)療垃圾稱(chēng)重并與護(hù)士核對(duì)填寫(xiě)二聯(lián)單后，按照規(guī)定的運(yùn)送時(shí)間(避開(kāi)人群高峰)、運(yùn)送路線(避開(kāi)人群集中的通道)，將醫(yī)療廢物收集運(yùn)送至?xí)捍娴亍Ｃ刻旒皶r(shí)清理醫(yī)療廢物與生活垃圾，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋（容器）的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝袋（容器）的封口嚴(yán)密；在包裝外貼上中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括科室、日期、種類(lèi)、數(shù)量等。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類(lèi)收集方法進(jìn)行分類(lèi)，將醫(yī)療廢物分別置于符合要求的容器或包裝袋內(nèi)，不能混合收集；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝（容器）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其他缺陷。黑色袋：生活垃圾黃色袋：醫(yī)療垃圾銳器盒：針頭要求垃圾袋堅(jiān)韌耐用，不滲漏。（七）垃圾分類(lèi)處理、醫(yī)療廢物。（六）醫(yī)療廢物應(yīng)該統(tǒng)一回收處理，回收單位必須具備衛(wèi)生部門(mén)審定的相關(guān)資質(zhì)。（四）盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)貼上中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類(lèi)別及需要的特別說(shuō)明等。（二）包裝（容器）的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處增加二層包裝。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 七、醫(yī)院感染及傳染病檢測(cè)和報(bào)告制度(2013年制定)血液透析室發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。無(wú)菌器械干罐應(yīng)開(kāi)啟4小時(shí)內(nèi)使用，提倡使用小包裝無(wú)菌敷料和器械。、乙醇應(yīng)密封、避光保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。，被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒（500mg/L有效氯浸泡30min后，清洗晾干備用），干燥保存.、手電筒、電話每日用75%酒精擦拭消毒。 。肛表與口腔表應(yīng)放入不同容器內(nèi)消毒，并須全部浸入消毒液內(nèi)。6) 采樣方法：用9cm直徑普通培養(yǎng)瓊脂平板放在采樣點(diǎn)暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)（用手指平提皿蓋，將蓋邊緣斜擱培養(yǎng)皿邊緣上）。5) 布點(diǎn)方法：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一對(duì)角線，取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)， 兩端各距墻1米處取一點(diǎn)。3) 濕度：≤60％，＞60％需適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。6) 工作人員應(yīng)定期作肝功能，HBV、HCV檢測(cè)，檢測(cè)陰性的人員進(jìn)行免疫保護(hù)，并建立健康記錄檔案。4) 放入醫(yī)療廢物袋或銳器盒內(nèi)的醫(yī)療廢物嚴(yán)禁取出，銳器盒裝滿（3/4）銳器后必須旋緊盒蓋（按我院制定的醫(yī)療廢物處置SOP操作）。3) 使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒，一次性醫(yī)療廢物應(yīng)置于黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，帶血的一次性醫(yī)療廢棄物應(yīng)置于雙層黃色醫(yī)療廢棄物袋內(nèi)，貼上醫(yī)療廢棄物標(biāo)貼，并簽名簽時(shí)間，扎緊后送至醫(yī)療廢棄物收集處并稱(chēng)重，填寫(xiě)醫(yī)療廢棄物三聯(lián)單。：1) 凡有可能被病人的血液、體液噴濺到或滴到時(shí)，應(yīng)穿好隔離衣，戴好口罩、防護(hù)眼鏡、手套（必要時(shí)可戴雙層手套）、鞋套。5) 每月對(duì)透析機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)一次。3) 透析機(jī)水路中消毒液殘余量必須小于允許值(過(guò)氧乙酸﹤3ppm,游離氯﹤)。12．透析機(jī)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)管理1) 每月對(duì)透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè),其透析液入口細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)200CFU/ML，登記并保留檢驗(yàn)記錄。8) 當(dāng)懷疑或確定病人治療時(shí)有熱原性物質(zhì)引起不適或菌血癥時(shí)應(yīng)立即查找原因，進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取相應(yīng)措施。6) 水處理系統(tǒng)每天夜間定時(shí)自動(dòng)沖洗及再生。4) %～%的過(guò)氧乙酸對(duì)水處理系統(tǒng)、水箱、供水管路進(jìn)行終末消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)處理并做好記錄，保證水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2) 每日進(jìn)行透析用水的總氯、余氯測(cè)定并記錄。4) 對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)做血常規(guī)及血培養(yǎng)，及時(shí)采取措施。2) 血管導(dǎo)管插入口皮膚每次用碘伏消毒，并覆蓋紗布，發(fā)現(xiàn)污垢或有血液滲出時(shí)必須及時(shí)更換。，否則要重新預(yù)沖，隔日使用應(yīng)重新消毒。每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次并記錄。7. 室內(nèi)空氣每班進(jìn)行通風(fēng)，每日紫外線消毒早晚兩次。換下的床單、被套等應(yīng)套專(zhuān)用袋，袋外做好標(biāo)記后送洗衣房先消毒后清洗。5. 維持性透析患者應(yīng)每三月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功，每半年監(jiān)測(cè)HBV、HCV、HIV等指標(biāo)。3. 病人血透前必須檢查HBV、HCV、HIV等指標(biāo)，結(jié)果存檔，并根據(jù)結(jié)果安排HBV陽(yáng)性病人和HBV陰性病人分室血透。發(fā)現(xiàn)透析管壁不光滑，靜脈網(wǎng)有破縫，必須更換六、感染（管理）防控制度(2015年修訂)1. 感染管理防控小組成員：朱維平、趙婷