【正文】 鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。三、處理原則1．立即停止血液透析，丟棄血路管、透析器內(nèi)血液。二、溶血表現(xiàn)血管道內(nèi)呈淡紅色。2．透析液相關(guān)因素：高溫透析、透析液低滲壓異常、透析機(jī)消毒劑污染等。透析中發(fā)生溶血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因1．血路管相關(guān)因素：狹窄、梗阻、血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞。4．防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素：反滲水供水管每日消毒1次，反滲機(jī)每2月消毒1次。2．按規(guī)范使用濃縮透析液：A液不超過7天，B液不超過24小時(shí)。4．必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗生素治療。3．報(bào)告院感科，抽取患者血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。三、處理原則1．報(bào)告醫(yī)生，病人畏寒、寒顫，給予地塞米松510mg靜脈注射。二、臨床表現(xiàn)透析開始12h出現(xiàn)畏寒、震顫，繼而發(fā)熱T38℃以上，持續(xù)24h，血Rt檢查白細(xì)胞與性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)陰性。2．執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。結(jié)束透析回血時(shí)減慢血泵100150ml/min，注意力集中，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入體外循環(huán)裝置。7．避免使用溫度過低的透析液，防止溶解在透析液中的空氣加溫后被釋放，經(jīng)彌散進(jìn)入透析器血區(qū)。5．及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析管道的破裂或脫落，做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，并認(rèn)真檢查管道接頭連接是否緊密，避免空氣漏進(jìn)血液。 3．使用血路管進(jìn)行補(bǔ)液時(shí)，嚴(yán)防液體走空（建議采用密閉式輸液）。2．上機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查管路是否完好、安裝是否正確、連接是否緊密、各側(cè)管是否夾閉。靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)?；颊卟扇∽髠?cè)、頭胸部低腳高臥位，使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。三．處理原則立刻夾住靜脈血路管，停止血泵。一．發(fā)生原因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓，注意休息，保持心情開朗，避免情緒激動(dòng)，一旦出現(xiàn)劇烈頭痛，立即就醫(yī)。治療結(jié)束時(shí)應(yīng)低血流量緩慢回血，以免患者因血容量突然增加而血壓增高，并囑患者平臥30min以上在復(fù)測(cè)血壓，等血壓基本穩(wěn)定后才回家。嚴(yán)格控制脫水量，防止脫水過多過快影響血壓變化。透析中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，使血壓維持在（120—140）/（70—90）mmHg。督促患者準(zhǔn)確記錄每日體重。及時(shí)巡視，以便發(fā)現(xiàn)患者情緒變化。配合醫(yī)生中止血液透析治療，用止血藥對(duì)抗并行腦CT檢查。意識(shí)狀態(tài)是判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指證。硬腦膜上腔或下腔出血：多有外傷引起，透析患者在使用抗凝劑也易發(fā)生硬腦膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血：早期會(huì)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及煩躁不安，少有癲癇發(fā)作，部分患者有意識(shí)喪失。腦干出血：通常會(huì)有意識(shí)突然喪失，雙側(cè)上肢無力，眼球無隨意轉(zhuǎn)動(dòng)及瞳孔縮小。外傷，例如跌倒致頭部外傷。高血脂并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。抗凝劑的使用過量。6．做好宣傳教育工作，對(duì)急性腎功能衰竭多尿期患者應(yīng)告知患者注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，血液透析充分性及對(duì)水、鈉及含鉀食物控制的要求。4．對(duì)老年人、兒童、初次血液透析患者及心功能不佳者，應(yīng)控制血流量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2．在血液透析過程中加強(qiáng)生命體征的觀察，注意傾聽患者的主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者脈律不齊、脈搏無力、脈搏加快、血壓下降，應(yīng)減慢血流量，降低超濾率或暫停超濾，給予吸氧，通知醫(yī)生及時(shí)處理。2． 積極治療原發(fā)疾病，除去誘因，糾正酸中毒和高血鉀。二．臨床表現(xiàn)血液透析中或結(jié)束后出現(xiàn)心慌、心悸胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽診可發(fā)現(xiàn)心率加快或減慢、心律不規(guī)則，心電圖示各種心律失常，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，甚至死亡。4．體外循環(huán)的建立可導(dǎo)致暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立使心臟的負(fù)擔(dān)增加5. 嚴(yán)重的貧血或洋地黃中毒。2．電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，如高血鉀、低鉀血癥、高鈣血癥、低鈣血癥等。6．嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。4．加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。2．做好宣傳工作，透析間期控制體重增長1Kg個(gè)/日。3．危重病人當(dāng)SaO290%，HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，停止透析、開放靜脈、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。2．以上處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾。二．臨床表現(xiàn)病人面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg甚至是0、心率增快HR120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。3．心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死。一．發(fā)生原因1．容量相關(guān)性因素：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)超濾量過多過快，設(shè)定的干體重過低，透析超濾故障或透析液鈉濃度低。7．血液透析失衡綜合癥的病人按相關(guān)預(yù)防措施處理。 5．限制透析間期水鈉的攝入。3．檢查病人降壓藥物的使用情況，透析前是否停用降壓藥物，調(diào)整降壓藥物的用法。四、預(yù)防措施1．仔細(xì)尋找血壓升高的原因，并給予祛除。3．調(diào)低透析液鈉濃度、使用低鈣透析液。三、處理原則1．血液透析失衡綜合癥的病人按相關(guān)要求處理。二、臨床表現(xiàn)患者透析開始時(shí)，血壓正常，透析開始2小時(shí)內(nèi)，血壓突然升高。7．精神緊張，恐懼，引起交感神經(jīng)興奮增高，外周血管收縮。4．血液透析前停用降血壓藥物5．體內(nèi)降血壓藥物透出，引起高血壓反跳現(xiàn)象。2．超濾量過多、過快，腎素活性過高所致。4．維持性透析患者采用鈉濃度曲線透析液透析，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間。2．透析前用地塞米松5mg+5%GS20ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注。三．處理原則：輕者不必處理，給予氧氣吸入，重者可予（高滲溶液：50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml），也可輸白蛋白、甘露醇必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治療。二．臨床表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩燥不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高。一．原因1．尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快：透析后血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。7．更換透析膜材料。停用ACEI藥物。選用生物相容性好的透析膜。四．預(yù)防措施避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷（ETO）消毒透析器和管道。三．處理原則：A型：立即停止透析，棄去體外血，吸氧，給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。二．臨床表現(xiàn)A型：在透析開始發(fā)2030min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、全身燒灼感、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣、休克、甚至心跳驟停。血液透析首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案首次使用綜合癥：是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為A型和B型。輸液或輸血時(shí)，要密切觀察，避免空氣進(jìn)入體外循環(huán)，建議使用密閉式輸液?？諝鈭?bào)警解除后，關(guān)閉補(bǔ)液口，恢復(fù)透析治療狀態(tài)。提升靜脈壺液面至空氣探測(cè)器以上。三、處理原則降低血流速為100ml/min。靜脈壺液面過低。透析機(jī)空氣報(bào)警預(yù)案一、發(fā)生原因空氣進(jìn)入血管路。 2．如果上機(jī)前發(fā)現(xiàn)傳感器滲漏，立即更換。 3．管路破裂/脫落，及時(shí)處理。三、處理原則 1．血流量不足時(shí)，調(diào)整穿刺針/中心靜脈導(dǎo)管位置。6．患者高凝狀態(tài)，加大抗凝劑的用量。4．中心靜脈置管有阻塞，先溶栓，再上機(jī)。2．治療前預(yù)沖管路應(yīng)充分，靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)、濾器內(nèi)不可有細(xì)小空氣停留。若靜脈壓升高明顯，立即回血，血流速100ml/ min左右，嚴(yán)禁停止血泵。三、處理原則1． 若穿刺針/靜脈血路管堵塞，必須立即更換。二、臨床表現(xiàn)1．靜脈壓升高，超過設(shè)定的報(bào)警范圍，機(jī)器出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警。3．預(yù)沖管路不充分，靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)、濾器內(nèi)有細(xì)小空氣停留。（2）靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)有凝血塊。4．患者高凝狀態(tài)，加大抗凝劑的用量。2．中心靜脈置管不暢時(shí)，不得上機(jī)。3．患者高凝，加大抗凝劑的用量。三、處理原則1．超濾率過大，重新設(shè)定超濾量。3．體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。二、臨床表現(xiàn)1．跨膜壓過高，超過設(shè)定的報(bào)警范圍，機(jī)器出現(xiàn)跨膜壓高報(bào)警。3．無肝素透析或患者高凝狀態(tài)。血液透析中跨膜壓高壓應(yīng)急預(yù)案一．發(fā)生原因1．超濾率過大。2．及時(shí)解除動(dòng)靜脈壓力過高報(bào)警。6． 如果檢測(cè)結(jié)果異常，需重復(fù)上述消毒步驟，直到檢測(cè)結(jié)果在正常范圍內(nèi)。4． 選擇熱化學(xué)消毒程序，沖洗—檸檬酸（過氧乙酸）沖洗。2． 透析結(jié)束后，通知工程師，更換內(nèi)部壓力傳感器后機(jī)器沖洗、消毒。傳感器滲漏應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因：動(dòng)/靜脈壓力過高，血液沖入滲漏的傳感器內(nèi)，血液污染透析機(jī)壓力監(jiān)測(cè)接口及 內(nèi)部管路。2．正確選用封管液，保持正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血?？山o予尿激酶溶液2ml(2萬U／m1)緩慢注入管腔，保留12h；或者尿激酶25萬u溶于200ml生理鹽水，滴速1015gtt／min．4．溶栓失敗應(yīng)拔管，或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。（6）管腔不通暢，應(yīng)另求其他血管通路。(4 ) 如有必要，重復(fù)一次上述步驟。(2) 用25mg/ml稀釋肝素或5000U/ml尿激酶，灌注于每腔導(dǎo)管內(nèi)保留1530分鐘，容量與導(dǎo)管上注明的容量相等。（6）如有必要，重復(fù)上述步驟。（4） ml鹽水，共2次，把有活性的尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端。（2）用3 ml注射器把尿激酶5000U/ml注入堵塞的導(dǎo)管腔內(nèi)。3．血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)。深靜脈留置導(dǎo)管血栓應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因 1．高凝狀態(tài)。若透析時(shí)隔時(shí)間過長，建議患者每周更換敷料最少兩次。2．保持敷料清潔干燥，如有污染及時(shí)更換。（3）如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。2．全身感染的處理（1）留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。如有血痂應(yīng)及時(shí)清除。三、處理原則1．局部感染的處理（1）用醫(yī)用松節(jié)油或白花油等擦去周圍的膠布痕跡，再用酒精或鹽水紗布擦拭。二、臨床表現(xiàn)：1．留置導(dǎo)管置管傷口感染：置管傷口紅、腫、熱、痛，伴有或無膿性分泌物。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應(yīng)盡量穿開胸衣服，以免脫衣服時(shí)將留置導(dǎo)管拔出。2．作好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部干燥清潔，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散。如患者在院外發(fā)生導(dǎo)管脫落，囑患者局部壓迫止血后，速到醫(yī)院進(jìn)一步處理。三．處理原則上機(jī)前，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管縫線脫落，立即使用膠布充分固定導(dǎo)管，報(bào)告醫(yī)生。二