急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表-文庫(kù)吧資料
2025-04-23 01:19本頁(yè)面
【正文】 初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1. 有 2. 無(wú) 9. 不詳T3S □ （37℃）4. 麻痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次T4N1 □ b. 本次就診日期 年 月 日T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 無(wú)臨床診斷T4N3 □ d. 麻痹后第一次就診 1) 就診單位 T4A1 □ 2) 就診日期 年 月 日T4A2 □□/□□/□□ 3) 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 □ 4) 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N4 □ e. 麻痹后第一次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況 1) 就診日期 年 月 日T4N5 □□/□□/□□ 2) 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 □ 3) 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N7 □ f. 如住院治療 1) 醫(yī)院類別 T4E1 □ 2) 醫(yī)院名稱 3) 病案編號(hào) 5. 初步調(diào)查結(jié)果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A □ 1) 如是:1. 脊灰 2. 格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請(qǐng)注明) 9．待查T5B □ 2) 如否:1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痙攣性麻痹 4. 骨關(guān)節(jié)病5. 其它(請(qǐng)注明) T5C □省級(jí)CDC收到本表的時(shí)間 年 月 日T0 □□/□□/□□1. 編 號(hào) a. 病例編號(hào) T1A□□□□□□□□□□□ b. 調(diào)查日期 年 月 日T1B □□/□□/□□ c. 調(diào)查單位 T1C □ d. 調(diào)查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公歷) 年 月 日T2D □□/□□/□□ e. 如無(wú)出生日期,年齡 歲 月 f. 居住狀況1. 散住 2. 集體()3. 流動(dòng)人口 4. 其它(請(qǐng)注明)9. 不 詳T2H □ g. 病人詳細(xì)地址 h. 家長(zhǎng)姓名 i. 家長(zhǎng)工作單位
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1