【正文】 置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度》執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》、無菌操作技術(shù)及消毒隔離操作規(guī)程，加強(qiáng)個人防護(hù)。病區(qū)醫(yī)院感染管理制度科室成立醫(yī)院感染管理小組，科主任任組長。醫(yī)院感染管理科有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并定期進(jìn)行階段分析，提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)工作。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理制度制定醫(yī)院《醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露管理制度》、《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等制度、規(guī)范。制定多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作機(jī)制，由醫(yī)教科牽頭，定期召開有醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、藥械科、臨床科室參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會，對管理方面存在的問題定期分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)。定期對上述控制措施的執(zhí)行進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、反饋、分析和改進(jìn)。培訓(xùn)方式：講課、座談、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。培訓(xùn)方式：講課、座談、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)。定期對上述預(yù)防與控制措施的執(zhí)行進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、反饋、分析和改進(jìn)。針對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染，制定預(yù)防與控制措施。 ③ 出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌、真菌感染暴發(fā)以及發(fā)生軍團(tuán)菌醫(yī)院感染時，應(yīng)針對特定環(huán)境進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測，以尋找感染源和評價控制措施的效果。 （5）監(jiān)測管理 ① 開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。 ⑤ 嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)終末處置。中度和高度危險性醫(yī)用物品，如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，應(yīng)由消毒供應(yīng)中心集中處理。 ③ 無菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。 ② 使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。熱濕交換器的更換頻率不宜短于48h，除非有明顯污染和功能出現(xiàn)障礙。 ⑤ 呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時傾倒至下水道。 ④ 連續(xù)使用機(jī)械通氣的患者，每周更換1次。對于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應(yīng)及時吸引氣道分泌物。評估是否可以撤機(jī)或拔管，同時要盡量避免拔管后再插管。插管時間可能超過72h的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。宜選擇經(jīng)口氣管插管；短期內(nèi)（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。 （3）氣道管理 ① 嚴(yán)格掌握氣管插管指征。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。 ⑥ 多重耐藥菌，如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDRAB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。 ④ 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)避免胃過度膨脹，宜采用遠(yuǎn)端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時應(yīng)盡早拔除鼻飼管。 ② 應(yīng)定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每68h一次；如患者出現(xiàn)分泌物多、潰瘍等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理。 （2）患者管理 ① 若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以3045176。 ② 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 （4）醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教科、護(hù)理部等部門應(yīng)督促臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的各項(xiàng)預(yù)防與控制措施。 （2）臨床科室確定呼吸機(jī)使用管理責(zé)任制，由專人負(fù)責(zé)管理。又稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制做而成的，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。 （7）加熱濕化器：將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體混合，使吸入氣體加溫、加濕的裝置。 （5）聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管：一種在氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，可用于氣管插管患者定時或持續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。 （3）無創(chuàng)正壓通氣： 無需建立人工氣道，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。 （2）機(jī)械通氣：借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式。 定義 （1）人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，選擇合理的抗菌藥物，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。（2）為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。（5）依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行外科器械的滅菌，進(jìn)入人體無菌組織、器官、血液流經(jīng)其中的設(shè)施必須滅菌。（4）在每一臺手術(shù)之間，若無污染，環(huán)境表面和設(shè)備清潔擦拭，如遇污染，用適當(dāng)濃度的消毒劑擦拭消毒后，清水擦凈備用。（3）凈化手術(shù)間的回風(fēng)口過濾網(wǎng)每周清潔2次。 手術(shù)間空氣、環(huán)境和器械處理方法（1）手術(shù)中保證手術(shù)間門關(guān)閉。（3）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（2）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。（2）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。 預(yù)防性抗菌藥物的使用（1）如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30min—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。 （4）戴手術(shù)帽時須完全覆蓋頭發(fā)。（2）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。若連續(xù)進(jìn)行下一臺手術(shù)時，需重新進(jìn)行外科手消毒。（7）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。（5）選用經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)的皮膚消毒劑進(jìn)行手術(shù)范圍的消毒。（3）糖尿病患者在手術(shù)前應(yīng)控制好血糖濃度，且在手術(shù)中應(yīng)特別注意避免高血糖。二、感染預(yù)防要點(diǎn)患者的準(zhǔn)備（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理制度》的要求進(jìn)行處置。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面如遇患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。醫(yī)療器械、器具及物品每次使用后用浸含有效氯500 mg/L消毒劑的抹布擦拭，30min后清水擦凈備用。 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用。 盡量減少與患者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，減少病室內(nèi)人員出入。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程。如單間隔離安置受限，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離。盡量選擇單間隔離，或?qū)⑼惗嘀啬退幘腥净颊呋蚨ㄖ不颊甙仓迷谕环块g。醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。對監(jiān)測結(jié)果不合格的，查找原因進(jìn)行整改。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手或使用速干手消毒劑的時機(jī)。洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用洗手液和流動水洗手。（2）使用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非接觸式，手消毒劑放置的位置應(yīng)當(dāng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。 各科應(yīng)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。 醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)隨訪管理。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時，應(yīng)積極采取針對性措施。 禁止用手直接拿取被污染的破損玻璃物品，處理污物時，嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其不能將手伸入到垃圾容器中向下擠壓廢物。在進(jìn)行侵襲性操作時，應(yīng)保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，工作時應(yīng)根據(jù)預(yù)期可能的暴露，選用手套、口罩、隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露管理制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，視所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子，接觸這些時，必須采取防護(hù)措施。傳染病病原體污染的環(huán)境、物品應(yīng)根據(jù)病原體種類，采取相應(yīng)的消毒方法進(jìn)行處理。若患者病情危重，應(yīng)根據(jù)其傳染病傳播途徑實(shí)施隔離，隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員出入。執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，及時報告疫情。傳染病預(yù)防與控制制度工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于傳染病傳播途徑的預(yù)防原則，加強(qiáng)個人防護(hù)，正確使用防護(hù)用品。 三級防護(hù)： （1）適用于為呼吸道傳播、飛沫傳播的感染性疾病患者實(shí)施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員?！　。?）進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽?！　。?）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。　?。?）結(jié)束工作時進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。　?。?）工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。　?。?）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則?！　。?）認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。　?。?）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，正確使用防護(hù)用品?！　《⒊Ｓ梅雷o(hù)用品　　醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)制度及措施一、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的原則 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時接觸疑似感染性疾病患者或臨床確診感染性疾病患者和導(dǎo)致感染的危險性程度采取分級防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。消毒人員應(yīng)做好個人防護(hù)，必要時戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。消毒、滅菌劑使用時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。（2）不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。（5）消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。（3）對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，應(yīng)采用中水平或低水平的消毒方法。根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：（1）對受到致病菌芽胞、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體污染的物品，應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。（2）中度危險性物品，應(yīng)采用中水平消毒以上效果的消毒方法。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。消毒滅菌劑的使用管理制度消毒、滅菌劑對人體組織和病原微生物之間無選擇作用，吸收后對人體可產(chǎn)生毒性，因此一般不作全身應(yīng)用，主要用于體表(皮膚、黏膜、傷口)、器皿、排泄物和周圍環(huán)境的消毒。 使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、使用濃度、更換時間、影響消毒及滅菌效果的因素等注意事項(xiàng)。 醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，協(xié)助藥械科對全院消毒藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。1一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理制度》的要求進(jìn)行處置。對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用、封存，及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備采購部門。物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm～25cm，離墻壁5cm～10cm，距天花板50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的物品發(fā)放至使用科室。每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致。醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》及衛(wèi)生部門頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》。1當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，查找和分析原因，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行；使用環(huán)氧乙烷滅菌的應(yīng)每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測，采用過氧化氫等離子滅菌的應(yīng)每天至少進(jìn)行1次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。每周進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 有壓力蒸汽滅菌器的科室都必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。在水處理裝置的輸出端的內(nèi)毒素應(yīng)不得超過1 EU/ml；在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒素不得超過5 EU/ml。定期對血液凈化系統(tǒng)透析液、透析用水進(jìn)行監(jiān)測。（2）中度危險性醫(yī)療器材（直接或間接接觸黏膜的器材）的菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/件，不得檢出致病性微生物。各種醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)不同的消毒滅菌方法進(jìn)行監(jiān)測。 消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)20 cfu/件，不能檢出致病菌。使用中滅菌用消毒液應(yīng)不得檢出任何微生物；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量≤10 cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu/ml。 每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，衛(wèi)生手消毒應(yīng)≤10 cfu/cm2，外科手消毒應(yīng)≤5 cfu/cm2。（1）潔凈手術(shù)部、其他潔凈場所，產(chǎn)房、介入手術(shù)室、燒傷病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。潔凈手術(shù)部及其他潔凈場所應(yīng)保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測1次。（3）兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液凈化中心、急診科、檢驗(yàn)科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min（2）產(chǎn)房、介入手術(shù)室、燒傷病房空氣中的細(xì)菌菌落總