【正文】 五絡(luò)，其血?dú)? 皆上于面而走空（孔）竅 ” —— 臟腑精氣循經(jīng)上榮于面； 《 醫(yī)門法律 》 ： “ 色者，神之旗也 ” 。 第一節(jié)：全身望診 （ 二 ） 望神的原理和臨床意義 觀察人體 生命活動(dòng) 機(jī)體臟腑組織功能活動(dòng) 精神意識(shí)狀態(tài) 廣義之神 — 判斷病情及預(yù)后 精、氣、神三者盛則同盛、衰則同衰。 望診的原理 精神意識(shí) 、 人體為有 有諸內(nèi)者 面色形體 、 神色形態(tài) 機(jī)的整體 必形諸外 舌象 、 分泌物排泄物 概 說 返回 緒 論 望診的注意事項(xiàng) （ 1）避開有色光線； （ 2）診室內(nèi)溫度應(yīng)在 1520℃ 之間； （ 3）充分暴露受檢部位； （ 4）比較生理病理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常； （ 5）動(dòng)態(tài)觀察； （ 6）四診合參。 緒 論 思 考 題 名詞解釋：里急后重 ， 完谷不化 ， 五更瀉 ， 滑瀉失禁 ， 肛門氣墜 ， 溏結(jié)不調(diào) ， 癃閉 ， 淋證 。 癃閉 實(shí) ——下焦?jié)駸?，瘀血，結(jié)石。 腎陽虛，氣化無力 ——癃閉。若大便先干后稀，多屬脾 胃虛弱。 溏結(jié)不調(diào) ：即大便時(shí)干時(shí)稀。 肛門氣墜 ：即肛門有下墜之感，甚則脫肛，常于勞累或排便后加重，多屬脾虛中氣下陷。 滑瀉失禁 ：指大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不自知，稱大便失禁，又稱滑瀉。 五更泄 ：黎明前腹痛作泄，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者稱之。多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯 所致，為痢疾主癥之一。 腎陽虛 ——下利清谷。 脾胃虛寒或腎陽虛 ——便溏而腥。 脾胃虛弱（氣虛） ——大便先干后稀，面白，腹脹納少。 新病 ,腹瀉勢(shì)急，大便失控，或神昏，大便自行流出 —為熱迫津泄，非虛證。 肝脾不和 肝郁脾虛，肝脾不調(diào) —大便時(shí)干時(shí)?。ㄤ缃Y(jié)不調(diào)），泄后則安。 腹痛窘迫里急后重，膿血便 偏于熱，病在氣分 —血多膿少； 偏于濕，病在血分 —膿多血少。 腹痛，瀉下黃糜爛，粘滯不爽，肛門灼熱。 緒 論 泄瀉 大腸郁熱，下迫直腸 —肛門灼熱。 黃疸 ——肝膽疏泄失常 ， 膽汗外溢 ， 不能下輸大腸以助消化 。 腸道燥化太過 ， 腸道失于濡潤(rùn) ， 傳導(dǎo)失常 ， 屬熱證 。 （ 2）虛證 ①津液虧少：便秘干燥，口干咽燥，口臭頭暈， 舌紅少津，脈細(xì)澀，病程較長(zhǎng)。 饑不欲食 胃陰不足 ， 虛火內(nèi)擾 （脾氣虧虛 ——運(yùn)化功能減弱） 除中：久病或重病，食少無味或不能食，如突然欲食或暴食，屬脾胃正氣將絕，病危（假神）。 飲食不節(jié) ， 停滯胃腑 ， 腐熟水谷功能失常：常兼噯氣酸腐 ， 脘腹脹滿； 脾胃濕熱：厭食油膩之物 ， 兼胸悶嘔惡 ， 脘腹脹滿； 肝膽濕熱：厭食油膩厚味 ， 伴脅肋脹痛灼熱 ， 身熱不揚(yáng)； 妊娠反應(yīng) ， 嚴(yán)重者為妊娠惡阻 。 口干、漱水不欲咽 ——瘀血內(nèi)阻（舌青紫、瘀斑） 緒 論 （二） 食欲與食量 食欲減退 包括不欲食、納少與納呆。 痰濕內(nèi)盛陽虛陰盛證 實(shí) ——痰濕困脾，清陽不升 虛 困倦嗜睡 、 頭目昏沉 ， 胸悶脘痞 ， 肢體困重 中氣不足 ， 脾失健運(yùn) —飯后嗜睡 、 神疲倦怠 、 食少納呆 大病之后 ， 正氣未復(fù) —神疲嗜睡 心腎陽氣虛衰 ， 陰寒內(nèi)盛 —精神極度疲憊 、 欲睡未睡 ， 似睡非睡 緒 論 七、問飲食口味 （一） 口渴與飲水 口不渴飲 津液未傷 寒證、濕證 無明顯燥熱癥狀的病證 口渴欲飲 津液損傷 ——多見熱證、燥熱證 外感濕熱病初期，傷津較輕 ——口干微渴，發(fā)熱微惡風(fēng)寒， 咽喉腫痛 陽明經(jīng)證 ——大渴喜冷飲，面赤，汗出，脈洪數(shù) 消渴病 ——口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦 渴不多飲 痰飲內(nèi)停 陽氣虛弱 水津不能上承 —渴喜熱飲，飲亦不多 濕熱證 —渴不多飲，身熱不揚(yáng)，頭身困重，脘悶，苔黃膩 溫病營(yíng)分證 —渴不多飲，身熱不揚(yáng)，舌紅絳，譫語。或睡而不酣時(shí)易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，且常并見多夢(mèng)。 （一） 失眠 失眠又稱不寐或不得眠。 緒 論 六、問睡眠 通過詢問睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短、入睡難易、有無多夢(mèng)等發(fā)病情況，便可了解機(jī)體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強(qiáng)弱。 4. 目昏 、 雀盲 、 岐視： 病因、病機(jī)基本相同，多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。 風(fēng)火上擾清竅 ， 或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實(shí) ， 多兼有面赤 、 頭脹 、 頭痛 、 頭重等邪壅于上的征象 。 若目微赤微痛 ， 時(shí)痛時(shí)止 ， 并感干澀者 ， 多由陰虛火旺所引起 。 但臨床上實(shí)證較多 ， 如目痛難忍 ， 兼面紅目赤 ， 口苦 ， 煩躁易怒者 ， 為肝火上炎所致 。 若兩目微癢而勢(shì)緩者 ， 多屬血虛 ， 目失濡養(yǎng)所致 。 緒 論 （二） 問目 1. 目癢： 一般目癢甚者 ， 多屬實(shí)證 。 若耳驟發(fā)重聽，以實(shí)證居多。 常因腎之精氣虛衰 ， 耳竅所榮所致 。 此外 ， 年老耳漸聾者 ， 多是精衰氣虛之故 。 久病耳漸聾者 ， 屬于虛證 。 常由肝膽火逆 ， 上壅于耳 ， 清竅失靈而成 。 常是 肝腎陰虛 ， 肝陽上擾所致；或由腎虛精虧 ， 髓海不充 ， 耳失所養(yǎng)而成 。 多因肝膽 火盛 ， 上擾清竅所致 。 （八）麻木 ： 麻木多因氣血虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。 （六）腹脹： 腹脹有虛實(shí)之分； 喜按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健運(yùn)所致； 拒按屬實(shí)，多因食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機(jī)而引起。 （四）肋脹： 脅脹多見于肝膽病變。 緒 論 （二）胸悶： 本癥與心、肺等臟氣機(jī)不暢有密切關(guān)系。 緒 論 (三 ) 問疼痛的性質(zhì) 脹痛： 氣滯 刺痛： 瘀血 走竄痛 （ 竄痛 ） ： 氣滯 固定痛： 血瘀 、 寒濕痹病 冷痛： 寒邪阻絡(luò)所致 ——實(shí)證 ， 陽氣不足 ——虛證 灼痛： （ 熱證 ） 火邪竄絡(luò) —實(shí)熱 ， 陰虛火旺 —虛熱 絞痛： 有形實(shí)邪阻閉氣機(jī) ， 或寒邪凝滯氣機(jī)所致 隱痛： （ 虛證 ） 多由精血虧損 ， 或陽氣不足 重痛： 濕邪困阻氣機(jī)而致 ， 頭部重痛 ， 亦可因肝阻上亢 ， 氣血上壅所致 掣痛： 經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致 1 空痛： 氣血精髓虧虛 ， 組織器官失其榮養(yǎng)所致 一般規(guī)律：凡新病疼痛 ， 痛勢(shì)較劇 ， 持續(xù)不解 ， 痛而拒按 —多屬實(shí)證 久病疼痛 ， 痛勢(shì)較輕 ， 時(shí)痛時(shí)止 ， 痛而喜按 —多屬虛證 緒 論 四、問頭身胸腹不適 （一） 頭暈 肝火上炎：頭暈而脹 ， 煩躁易怒 ， 舌紅 ， 脈弦數(shù)； 肝陽上亢：頭暈脹痛 ， 耳鳴 ， 腰膝酸軟 ， 舌紅少苔 ， 脈弦細(xì) ， 每因惱怒而加劇 。 氣血不行。 腎虛腰痛：酸痛無力，不能久立，久行，負(fù)重。 腰痛： 寒濕痹痛：冷痛沉重 ， 遇天寒 ， 陰雨為著 。 汗之性狀： 冷汗 ——陽氣虧虛； 熱汗 ——外感風(fēng)熱或內(nèi)熱蒸； 黃汗 ——風(fēng)濕熱邪交蒸。 心胸汗： 多虛證 心脾兩虛：汗出 ， 神疲納呆 ， 食少 ， 心悸失眠 。 陽明熱盛 （ 陽明腑實(shí)證 ） ——手足心汗 ， 連綿不斷 ， 煩渴 ， 便秘尿赤 ， 脈洪數(shù) 。 半身汗出： 左右、上下半身無汗或多汗 風(fēng)痰 瘀痰 風(fēng)濕 阻滯經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血失和 ——多見于中風(fēng)病，痿證 及截癱病人。 陰寒內(nèi)盛，元?dú)鈱⒚? 虛陽上越，津隨氣泄 頭額冷汗不止 ，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕（亡陽、脫汗）。 中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié) 濕郁熱蒸 逼津上越 ——頭汗、肢體困重，身熱不揚(yáng)，苔黃膩。 汗出身熱不減，煩躁不安，脈來疾急 ——邪勝正衰之危候。 戰(zhàn)汗： 病勢(shì)沉重時(shí) ， 先見全身戰(zhàn)栗抖動(dòng) ， 而后汗出 ——邪正相爭(zhēng) ， 病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 。 亡陰之汗： 病情危重 ， 面色潮紅 ， 高熱煩渴 ， 汗出如油 ， 熱而粘手 ， 脈細(xì)數(shù) 。 盜汗： 入睡后汗出 ， 醒后則汗止 ， 多見于陰虛內(nèi)熱證 ， 或氣陰兩虛證 。 里熱無汗： 陽氣不足 ， 蒸化無力 久病里證患者 津血虧耗 ， 生化乏源 當(dāng)汗出時(shí)而不出汗 緒 論 自汗： 經(jīng)常日間汗出不止 ， 活動(dòng)后更甚 。 簡(jiǎn)言之：汗由津液所化。 發(fā)無定時(shí)：少陽證 發(fā)有定時(shí)：瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，每日 發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多 汗等癥，常見于瘧疾。 潮熱： 發(fā)熱如潮汐之有定時(shí) 按時(shí)發(fā)熱 按時(shí)熱更甚 (1)日晡潮熱 （ 陽明潮熱 ） ：申時(shí) （ 下午 35時(shí) ） 發(fā)熱明顯 ， 或熱度更甚 ， 口渴飲冷 ， 腹?jié)M 硬痛 ， 便秘 ——胃腸燥熱內(nèi)結(jié) （ 常見傷寒陽明腑實(shí)證 ） 。 或僅自覺發(fā)熱 氣虛發(fā)熱：長(zhǎng)期低熱 ， 煩勞則甚 ， 神疲乏力 ， 少氣懶言 ， 面色白 ， 舌淡脈虛 。 經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，神疲乏力，舌淡，脈沉遲 無力等 ，為陽氣虧虛，溫煦無能。 陽氣被遏 咳喘痰鳴，痰液稀白，關(guān)節(jié)拒急疼痛，喜溫。 證候特點(diǎn)：面赤 、 汗多 、 煩渴飲冷 ， 舌紅苔黃 ， 脈洪大 外感寒邪 新病惡寒 ——實(shí)證，病程短，起病急。 (一 ) 惡寒發(fā)熱：表證寒熱的表現(xiàn) 病機(jī)要點(diǎn)： (1)惡寒重發(fā)熱輕 ——表寒證 (外感風(fēng)寒 ) 寒熱輕重 (2) 發(fā)熱重惡寒輕 ——表熱證 (外感風(fēng)熱 ) 與病邪性質(zhì)有關(guān) (3)發(fā)熱輕，惡風(fēng) ——太陽中風(fēng)證 (傷風(fēng)證、風(fēng)邪襲表 ) 與邪正盛衰有關(guān) 外邪襲表 衛(wèi)陽被郁 肌腠失于溫煦 惡寒 多見于外感病 郁而化熱 發(fā)熱 初期惡寒發(fā)熱 正氣奮起抗邪 發(fā)熱 同時(shí)并見 臨床類型： 緒 論 (三 ) 但熱不寒：里熱證 病人只發(fā)熱 ， 不覺寒冷 ， 或反惡熱的 ， 稱之 。 六、家族史： 對(duì)遺傳性、傳染性疾病尤為主要。 四、既往史： ； 。 二、 主訴： 病人的主要痛苦，一般不超過 20個(gè)字，能夠反應(yīng)疾病的概況， 主訴往往反映疾病的主要矛盾。 7. 醫(yī)生應(yīng)遵循為病人保密的原則。 緒 論 5. 醫(yī)生在問診時(shí)，應(yīng)重視病人主訴，要善于圍繞主訴內(nèi)容，深入詢問。 3. 醫(yī)生詢問病情，切忌使用病人聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)當(dāng)使用當(dāng)?shù)厝? 眾通俗易懂的語言問話。尤其對(duì)某些病 因、 病情 不便告人的患者，應(yīng)單獨(dú)詢問，以便其 詳細(xì)敘 述病情。