【正文】 Enoxaparin HR = 95% CI: , P = RRR = % *Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy SYNERGY 研究 : 連續(xù)用依諾肝素組 30天死亡和心梗 風(fēng)險降低 % N=5637 ?在 TIMI嚴(yán)重出血以及 GUSTO嚴(yán)重出血方面沒有顯著差異 Ferguson JJ, et al. JAMA. 2020。 結(jié)果顯示 ：在預(yù)防缺血事件、減少手術(shù)失敗率、靶血管 TIMI 血流、 ECGST段回落等，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。 結(jié)果提示與依諾肝素 1 mg/kg每天 2次相比較，二者短期療效相當(dāng)，但每天 1次磺達肝癸鈉 mg，能顯著降低不良事件的發(fā)生，使大出血事件降低 48%， 30天的死亡率降低 17%。 在 ACS強化干預(yù)的情況下，比較了依諾肝素和 UFH療效。 2020,8月 ESC大會上 Gilles Montalescotd報告強調(diào) ： “ 臨床上 普遍進行基因分型 ” 的最終結(jié)論，還需要更多研究的支持。 ⑶氯吡格雷對于出血的效應(yīng)，無論基因表型如何，均無差異。 結(jié)果 ： ⑴無論遺傳因素表型如何，攜帶失功能等位基因的雜合子 或純合子患者，氯吡格雷均顯著降低心血管事件發(fā)生率。 報告指出：目前， “ 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不足以推薦進行常規(guī)的基因型及血小板功能檢測 ” 。 FDA警示中提到，用于臨床目的的 CYP2C19基因型檢測是可行的。 薈萃分析顯示 : 攜帶功能降低的遺傳變異基因（ CYP2C19等位基因）患者者， 服用氯吡格雷有較高的心血管事件風(fēng)險、死亡風(fēng)險和支架內(nèi)血栓風(fēng)險。 攜帶 CYP2C19失功能等位基因 者，氯吡格雷預(yù)防心血管事件可能無效。 重組水蛭素則與 HITIgG 無交叉反應(yīng)，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通過激活的部分凝血活酶時間進行監(jiān)測。 ⑶ 抗栓治療，可選用 LMWH和重組水蛭素。 PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題 ⑸ HIT治療 ⑴ 若血小板計數(shù)＞ 50 109/L，則 停用肝素應(yīng)慎重 ，因為部分患者血小板可自行恢復(fù)正常，而停用肝素可使血栓癥狀加重或復(fù)發(fā)。多種肝素制劑均可引起，普通肝 素、低分子肝素、達那肝素鈉等。 ②血小板計數(shù) 50 10 9/L，極少顯著降低； ③可自行恢復(fù)。 PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題 ⑶ 檢測血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板 ： PCI前、后如使用普通肝素，除常規(guī)監(jiān)測抗凝水平以外 還應(yīng)測定血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板， 注意血小板減少癥或出血并發(fā)癥。27(18):218995. Takano M,報告 46例伴有血栓性病變 ACS，行 PCI支架植入前及術(shù)后 6個月隨訪血管鏡檢查的結(jié)果，另人吃驚的仍觀察到血栓的身影 6個月后仍持續(xù)存在血栓的比例 BMS 組 29% DES 組 86% 血栓性病變 應(yīng)持續(xù)抗凝 PCI后需要抗凝治療的情況 支架內(nèi)血栓 LM閉塞 PCI后需要抗凝治療的情況 PCI后需要抗凝治療的情況 四、 PCI術(shù)后抗凝治療的常用藥物 間接凝血酶抑制劑 : 肝素鈉、 低分子肝素 、 維生素 K拮抗劑 : 華法林 直接凝血酶抑劑 : 水蛭素、 比伐盧定 阿加曲班 達比加群酯 Ⅹ a抑制劑 :利伐沙班 (Rivaroxaban） 阿哌沙班（ Apixaban) 依杜沙班（ Edoxaban） 奧米沙班 (Otamixaban) 間接 Xa因子抑制劑 : 磺達肝葵鈉 (Fondaparinux)未來優(yōu)化抗凝首選 艾卓肝素 (Idraparinux) 有充分 PCI術(shù)后應(yīng)用 的報告 沒有充分 PCI術(shù)后應(yīng)用 的報告 五、 PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝治療應(yīng)重視的問題 ⑴ 1．抗凝強度 (指南推薦 )： ACT 250～ 350s（ HemoTec法） 或 300350s（ Hemachron法） 建議肝素劑量： 60～ 100IU/kg 聯(lián)合使用 GPIIb/IIIa抑制劑時 肝素劑量 5070u/Kg 靶 ACT為 200250s。 復(fù)雜病變 PCI： 血栓性病變、夾層病變、支架節(jié)段內(nèi)狹窄 和擴張并存病變（串珠樣病變）。 簡單病變定義 ：血管直徑 ,病變長度 15mm,病變部位血管段較直，穩(wěn)定性病變。新的指南提出部分病人 PCI后可以不抗凝治療。預(yù)防血栓事件。 支架自身因素 ： (金屬材料致栓，金屬覆蓋率低導(dǎo)致支架置入后斑塊的脫垂， DES的藥物抑制細胞增生 ) 抗凝治療伴隨 PCI的始終 90年代： 術(shù)后強化抗凝治療，應(yīng)用肝素。 ST（ n） AMI 死亡 190 86例 % 76例 40% 樣本量 ZJST（ n） 死亡 AMI 16022 177（ %） 73（ 32%） 78（ 37%） 支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素 病人個體情況： （ 1） 內(nèi)源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、 ASA抵抗或者全身炎癥激活狀態(tài)下導(dǎo)致的血小板功能亢進等 ） （ 2） 各種因素導(dǎo)致的高凝狀態(tài)（高脂血癥、應(yīng)激反應(yīng)炎癥激活、腎病綜合征等） （ 3） 糖尿病患者； （ 4