【正文】 驗室檢查結果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者 進行以下分類干預： （ 1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案， 3個月時隨訪。若有，對癥處理后立即轉診， 2 周內隨訪轉診情況。每次隨訪應填寫《重精神疾病患者隨訪服務記錄表》（表 6），對患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，連續(xù) 3 次失訪，隨訪醫(yī)生應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者 登記表》（表 7）。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。除個人基本信息外，為每位患者填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》（表 5）。 患者登記管理 確診重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理網(wǎng)絡知情同意書》后，將其納入居住地重性精神疾病治療管理對象，進行登記管理。 重性精神疾病診斷與會診 依據(jù)《臨床診療指南－精 神病學分冊》、《中國精神障礙分類與 診斷標準（第 3 版）》及相關診療規(guī)范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等做出診斷。在征得監(jiān)護人同意后，將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》（表 2），報區(qū)精神疾病防治機構。 疑似患者線索調查 實施重性精神疾病疑似患者調 查，填寫《行為異常人員線索調查問卷》（表 1）。建立與教育部門溝通機制，定期深入到學校開展宣傳教育和主動搜索工作，每年對轄區(qū)各級各類學校校醫(yī)進行培訓，使其掌握重性精神疾病早期癥狀，開展學生心理咨詢和行為干預，及時發(fā)現(xiàn)和干預行為異常者，防止發(fā)生重性精神疾病患者。 依托社區(qū)居委會等積極倡導社區(qū)居民對已經(jīng) 患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關心，平等對待病人，促進社區(qū)和諧穩(wěn)定。 對于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社會適應能力為主。培訓采用現(xiàn)場集中授課 方式進行。 五、工作內容 （一）人員培訓 培訓對象 培訓對象包括我中心醫(yī)務人員、患者家屬、社區(qū)殘聯(lián)干部、社區(qū)助殘員等其他相關人員。重性 精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。 （ 5）負責轄區(qū)內重性精神疾病防治知識健康教育工作。 （ 3）協(xié)助精神疾病醫(yī)療機構開展重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置。 （ 2）在精神疾病防治專家組指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理指導。 二、組織領導 成立桃園路街道辦事處重性精神疾病管理工作領導小組，負責對桃園地區(qū)整體工作進行組織和協(xié)調，制定實施方案。 （四）開展精神疾病社區(qū)康復服務 2020年開展精神疾病社區(qū)康復服務的社區(qū)達到 40%，2020 年達到 85%。 （三）建立隨訪制度 建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪 4 次。 （二）建立 健康檔案 建立重性精神疾病患者健康檔案。根據(jù)衛(wèi)生部《重性精神疾病監(jiān)管治療項目辦法（試行）》和《重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術指導方案（試行）》等相關規(guī)定，結合我轄區(qū)實際，制定桃園地區(qū)本實施方案。 =每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù) /所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) 100% 。 疾病患者管理率 =所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) /（轄區(qū)內15 歲及以上人口總數(shù) 患病率） 100% 。 四、考核內容與指標 （一）考核評估內容：重性精神病患者建檔情況、進度與質控、隨訪表完成率及經(jīng)費使用等。 工作，財政部門負責核撥經(jīng)費和資金管理。 ，鼓勵和幫助病人進 行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。 動與相關部門聯(lián)系，及時為轄區(qū)內新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立檔案并按時更新。 。 （ 4）技術指導。 （ 3）健康檢查 在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人的同意，每年對患者進行 1 次健康檢查，可與隨訪相結合。對未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的協(xié)助下， 2 周內隨訪。必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師的指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察 2周，若患者癥狀 趨于穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案， 3個月時隨訪；若初步處理無效轉診到上級醫(yī)院， 2周內隨訪轉診結果。 對病情基本穩(wěn)定（危險性評級為 12級、或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于 “ 病情不穩(wěn)定 ” 和 “ 病情穩(wěn)定 ”之間）的患者，應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公眾場合。 3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。具體內容如下 : 1）危險性評估： 0 級：無符合 15級中的任何行為。 對于納入管理的患者，每年至少隨訪 4 次，每次隨訪的主要目的是對患者進行危險性評估，檢查患者的精神狀況及軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及實驗室檢查結果。 重性精神疾病患者在納入管理時，除需由家屬或原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構提供疾病檔案信息外，還應同時進行一次全面評估，為其建立健康檔案，填寫居民健康檔案和患者個人信息補充表。 容。 （二）在轄區(qū)內開展重性精神疾病患者管理服務 ：轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 對象：個案管理員（衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)護人員、社區(qū)警察、居委會 /村委會衛(wèi)生協(xié)管員、殘聯(lián)助殘員和病人家屬等）。 二、項目內容 （一）開展項目培訓。 一、項目目標 （一）重性精神疾病患者管理率達到 40%以上，重性精神疾病患者規(guī)范管理率達到 70%以上。 八、考核指標 ㈠重性精神疾病患者服藥依從率 =最近一次隨訪醫(yī)生判斷能 夠遵醫(yī)囑按時服藥的患者例數(shù) /機構當月管理的患者數(shù) 100% ； ㈡重性精神疾病患者復發(fā)率 =最近一次隨訪時分類為病情不穩(wěn)定的病例數(shù) /按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù) l00% ； ㈢重性精神疾病患者管理率 =每年完成 4 次隨訪的患者 /所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) 100%。市慢性病防治站每年召開年終總結大會，對先進單位和個人給予表彰和獎勵，對履職不力、不完成工作任務的單位和個人給予通報批評、并與經(jīng)費下?lián)軖煦^。 ㈥接 受上級精神衛(wèi)生專業(yè)機構的指導、檢查和培訓。 ㈣加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導病人參與社會活動；接受職業(yè)訓練。 ㈡加強與相關部門協(xié)作聯(lián)系，及時為轄區(qū)內新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。 1次綜合評價，包括患者家族成員中新發(fā)精神疾病情況、 診斷和治療調整情況、患者一年中的主要癥狀表現(xiàn)、生活和勞動能力、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。若同時伴有軀休癥狀惡化或藥物不良反應，要將患者轉診到上級醫(yī)院，兩周內隨訪。如無其他異常，繼續(xù)現(xiàn)治療方案，兩周時隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應或軀體疾病惡化者，要查找原因對癥治療，對癥治療后有所好轉，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時隨訪；若沒有好轉，或者出現(xiàn)精神癥狀惡化，需轉診到上級醫(yī)院，兩周內主動隨訪。檢查患 者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥依從性及各項實驗室檢查結果等，并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復和工作、社會功能是否恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預： ⑴ 對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)、服藥依從性良好）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，按時隨訪：若出現(xiàn)藥