【正文】 衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。不能確定診斷的提請(qǐng)區(qū)級(jí)精神疾病防治專家組會(huì)診。 （四）建立健康檔案 將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，并為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為 其建立居民健康檔案。 （五）隨訪 對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪 4 次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。隨訪具體內(nèi)容包括 : 危重情況緊急處理：詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。 分類干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。 （ 2）對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于 “ 病情不穩(wěn)定 ” 和 “ 病情穩(wěn)定 ” 之間）的患者：若無(wú)其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。 建議有條件的增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。報(bào)表實(shí)行書(shū)面報(bào)表和電子報(bào)表兩種形式，書(shū)面報(bào)表應(yīng)加蓋公章。 一、項(xiàng)目目標(biāo) （一）重性精神疾病患者管理率達(dá)到 90%以上，重性精神疾病患者規(guī)范管理率達(dá)到 70%以上。 二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 （一）開(kāi)展項(xiàng)目培訓(xùn)。 ：個(gè)案管理員（衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)護(hù)人員、居委會(huì) /村委會(huì)衛(wèi)生協(xié)管員、殘聯(lián)助殘員和病人家屬等）。 （二）在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展重性精神疾病患者管理服務(wù) ：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 內(nèi)容。 重性精神疾病患者在納入管理時(shí)，除需由家屬或原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病檔案信息外，還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立健康檔案，填寫(xiě)居民健康檔案和患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。 對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪 4 次，每次隨訪的主要目的是對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，檢查患者的精神狀況及軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。具體內(nèi)容如下 : 1）危險(xiǎn)性評(píng)估： 0級(jí)：無(wú)符合 15 級(jí)中的任何行為。 3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止。 5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公眾場(chǎng)合。 對(duì)病情基本穩(wěn)定（危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)為 12級(jí)、或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于 “ 病情不穩(wěn)定 ” 和 “ 病情穩(wěn)定 ” 之間）的患者，應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2 周，若患者癥狀趨于穩(wěn)定或雖然 明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案， 3 個(gè)月時(shí)隨訪；若初步處理無(wú)效轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對(duì)未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的協(xié)助下， 2周內(nèi)隨訪。 （ 3）健康檢查 在患者病情許可 的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人的同意，每年對(duì)患者進(jìn)行 1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 （ 4）技術(shù)指導(dǎo)。 。 ，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立檔案并按時(shí)更新。 ，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù) 訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 病管理服務(wù)的組織實(shí)施工作，財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。 四、考核內(nèi)容與指標(biāo) （一）考核評(píng)估內(nèi)容：重性精神病患者建檔情況、進(jìn)度與質(zhì)控、隨訪表完成率及經(jīng)費(fèi)使用等。 =所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù) /（轄區(qū)內(nèi) 15 歲及以上人口總數(shù) 患病率） 100% 。 者規(guī)范管理率 =每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù) /所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù) 100% 。 5. 發(fā)放健康教育處方， 6. 督導(dǎo)村醫(yī)完成相關(guān)的各項(xiàng)工作。 三、 患者報(bào)告：發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)氐拇逦瘯?huì)人員報(bào)告，或撥打 “110” 向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或 者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷 四、 排查與篩查：接受過(guò)重性精神病患者管理培訓(xùn)村醫(yī)與中心醫(yī)生通過(guò)入戶服務(wù)管理等方法，不定期對(duì)轄區(qū)人口進(jìn)行調(diào)查，收集在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行明確診斷的重性精神病患者信息，對(duì)發(fā)現(xiàn)新患者下列患者（重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、重性精神發(fā)育遲滯等。不明確診斷的重性精神病，但有危險(xiǎn)性傾向的人員信息，再建議其立即到專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷治療的同時(shí)，上報(bào)上級(jí)精神病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪 4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng) 處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 六、 健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 七、 健康體檢：根據(jù)精神病人病情，每年安排適當(dāng)?shù)臅r(shí)間為所有在冊(cè)管理的精神病人提供一次的體檢，體檢內(nèi)容主要是身高、體重和血壓等一般項(xiàng)目，另根據(jù)需要，可以提供肝功能等檢查，體檢結(jié)束后及時(shí)告知體檢結(jié)果，并提出針對(duì)性的健康干預(yù)措施。 一、項(xiàng)目目標(biāo) 力爭(zhēng)用三年時(shí)間，基本建成覆蓋全鎮(zhèn)各村、功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。 二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 培訓(xùn)工作：慢老精管理科負(fù)責(zé)對(duì)村級(jí)的培訓(xùn)工作。 建立健康檔案：重性精神疾病患者在納入管理的時(shí)候，除需要原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病檔案信息外，還應(yīng)進(jìn)行一次全面評(píng)估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。 定期隨訪：對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪 4 次，每次隨 訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。 健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。各村衛(wèi)生室 負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體執(zhí)行，包括開(kāi)展收集轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、人員篩查；開(kāi)展督促服藥、健康指導(dǎo)、隨訪等工作；及時(shí)將相關(guān)信息計(jì)入健康檔案。 考核指標(biāo) 重性精神疾病患者管理率； 重性精神疾病患者顯好率； 重性精神疾病患者規(guī)范管理率。我縣衛(wèi)生局和疾控中心充分認(rèn)識(shí)到重性精神病人治療管理的重要性，高度重視重性精神病人治療管理工作，特別是肇事肇禍傾向重性精神病人的篩查、治療、隨訪、治療管理工作，加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，積極主動(dòng)向政府匯報(bào)，加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)溝通 協(xié)調(diào)聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、研究、解決重性精神病人治療管理工作中存在的問(wèn)題。要及時(shí)將有肇事肇禍傾向的重性精神病人信息通報(bào)給同級(jí)綜治、公安部門(mén)，建立部門(mén)間定期信息交換制度。加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)和肇事肇禍傾向重性精神病人管理，建立健全患者監(jiān)控、預(yù)警、救治、服 務(wù)和管理機(jī)制。認(rèn)真做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí)重性精神病人的隨訪管理措施，特別要加強(qiáng)流動(dòng)人口和農(nóng)村地區(qū)中重性精神病人的發(fā)病報(bào)告和治療管理工作。 四、 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高能力 進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)，持續(xù)提高其專業(yè)水平；進(jìn)一步加強(qiáng)村醫(yī)生培訓(xùn)，全面提升基層醫(yī) 務(wù)人員的精神衛(wèi)生工作能力。 五、完成市衛(wèi)生局和精神病醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo) 完成2020 年度我院 231人的患者篩查和錄入工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)管理的所有精神病患者，要定期隨訪，并將信息及時(shí)錄入微機(jī)。收集整理好各項(xiàng)資