【正文】 imulation,TOF) 優(yōu)點： TOF法可對神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行準(zhǔn)確、動態(tài)性的定性定量監(jiān)測， 且能持續(xù)反復(fù)進(jìn)行。當(dāng) TR值達(dá)到 ，部分病人仍主訴眼瞼下垂、視力模糊、吞咽困難。 TR值恢復(fù)至 ，潮氣量、肺活量、最大通氣容量、最大吸氣負(fù)壓可接近或達(dá)到正常值，能滿足機(jī)體的基本需要。因此， 用該方法進(jìn)行非去極化阻滯的定量監(jiān)測時， 無需與術(shù)前的參照值對比 ， 深度阻滯時尚可免去計算的麻煩。較此更深的阻滯， TOF法不能用數(shù)字來表示確切的阻滯程度。不出現(xiàn)衰減，即 TR＝ 四次成串刺激 (TrainofFour Stimulation,TOF) 四次成串刺激 (TrainofFour Stimulation,TOF) 臨床意義 ： 當(dāng)非去極化與琥珀膽堿引起的 Ⅱ 相阻滯時， T4首先發(fā)生衰減， 根據(jù) TR值判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與深度。 缺點： ①強(qiáng)直刺激可致較難忍受的疼痛，清醒或麻醉后蘇醒的病人不愿接受；②在神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)的中晚期，強(qiáng)直刺激可拮抗藥物所致的神經(jīng)肌肉阻滯，混淆掩蓋恢復(fù)速度；③強(qiáng)直刺激后 NMT需一段時間恢復(fù)正常，每次強(qiáng)直刺激間至少間隔 6～ 10分鐘，不宜做連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 四次成串刺激 (TrainofFour Stimulation,TOF) 基本方法： 頻率 2Hz(每 )的連續(xù) 四次超強(qiáng)刺激組合成一組，每個刺激脈沖寬度～ ，每組刺激時間為 2s，兩組刺激間間隔時間 12s，以免影響四次顫搐刺激反應(yīng)高度。強(qiáng)直刺激反應(yīng)可維持而不出現(xiàn)衰減。停止強(qiáng)直刺激后， Ach的合成、動員加快，肌肉顫搐反應(yīng)幅度超過強(qiáng)直前一倍，謂之強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，一般 60s消失。50Hz所產(chǎn)生的收縮力相當(dāng)于自主收縮時的最大程度，超則屬非生理性，超強(qiáng)刺激電流為 50～ 60mA，持續(xù)時間為 5s 臨床意義： 運動神經(jīng)末梢釋放可超過正常需要量的4～ 5倍，不發(fā)生衰減。尺神經(jīng) 拇內(nèi)受肌 TR雖恢復(fù)至 ≥，但因上述全麻藥的殘余作用，氣道保護(hù)功能并未恢復(fù)，應(yīng)正確把握拔除氣管導(dǎo)管時機(jī)，以減少并發(fā)癥 八、 尺神經(jīng) 拇內(nèi)受肌 TR 恢復(fù)至 ≥ ，是否 拮抗 ？ 冰山理論 冰山理論根據(jù) ※ 根據(jù)臨床恢復(fù)指征 ※ 氣道保護(hù)功能低下：老年、 體質(zhì)衰弱等 ※ 保護(hù)性用藥 ※ 掌握劑量、冠心病病人用藥 九、肌松監(jiān)測 肌松監(jiān)測的概念 神經(jīng)肌肉傳遞功能 (NMT)監(jiān)測： 靜脈與吸入全麻藥，局麻藥抗生素、 抗癲癇藥、安定鎮(zhèn)靜劑、鈣通道阻滯劑 等，對 NMT產(chǎn)生 多部位、多環(huán)節(jié) 的影響。 影響的大致范圍為 30％ 左右。其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時間 2 ED95/kg全憑靜脈全麻中 臨床作用應(yīng)用時間 長時效肌松藥 70分鐘 中效肌松藥 50分鐘 短效肌松藥 25～ 30分鐘 2 ED95/kg吸入全麻中 臨床作用應(yīng)用時間 長時效肌松藥 為 110分鐘 中效肌松藥 60～ 70分鐘 短效肌松藥 30～ 40分鐘 三、 判斷肌松程度 所存在的 誤區(qū) 臨床問題 將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標(biāo)，容易使此類藥物應(yīng)用量過大，尤其存在肝、腎功能不全者。此種用法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量 ● 與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與 ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件，個體差異大，亦能作出大體判斷 ● 無論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重 — ED95計算肌松藥用量 ※ 全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為 2～ 3個 ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用時間時追加 1～ ED95/kg。術(shù)中應(yīng)用肌松監(jiān)測 823例，%；應(yīng)用神經(jīng)刺激器 543例。 Lunn(英國） 11例全麻后呼吸抑制 6例與殘余肌松作用有關(guān)。 肌松藥的規(guī)范應(yīng)用 與拮抗及監(jiān)測 人們都這 么 說 ! 現(xiàn)在的麻醉好上多了！ 在運動神經(jīng)終板制造的矛盾 神經(jīng) 肌肉 “ 傳導(dǎo) 阻滯 傳導(dǎo) ” 殘余肌松作用 是麻醉恢復(fù)期的 殺手 ! Tiret(法國） 20萬例全麻病人中，麻醉死亡 65例。 半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。 Australia 近 20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松 作用拮抗不全 Canada 5%10% Denmark 5%10% France 33%42% Vecuronium Atracurium No reversal, No monitor 肌松藥殘余作用 最近 Nagui等分析 1979年至 2022年共 24組資料、 3375例病人。其它分析結(jié)果如下 參考文獻(xiàn) ： Naguib M,Kopman AF,Ensor monitoring And postperative residual curarization:a J Anaesthes