【正文】 和而不同”，多元發(fā)展。中國(guó)新藥與臨床雜志 2022。鼻竇平片或 CT ? 肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，幫助鑒別哮喘、CVA或 PNDS ? 變應(yīng)性試驗(yàn) ? 食管鋇餐和（或） 24h pH值監(jiān)測(cè) ? 誘導(dǎo)痰、纖支鏡等檢查 ? 觀察針對(duì)病因的治療反應(yīng) 44 GERD的診斷 ? 嬰兒 GERD引起的其它癥狀 ?呼吸暫停 ?心動(dòng)過(guò)緩 ?背痛 ? 喂食困難及進(jìn)食伴發(fā)生咳嗽和窒息時(shí)高度可疑慢性誤吸 ? 咳嗽大多發(fā)生在進(jìn)餐后 ? 24小時(shí) PH食道檢測(cè)的診斷敏感性最高 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 45 支氣管擴(kuò)張的診斷 ? 支氣管擴(kuò)張可由病史、臨床征象、及影象學(xué)診斷 ? 咳嗽是支氣管擴(kuò)張的主要癥狀 97%的患兒可僅表現(xiàn)咳嗽 ? 其它癥狀包括 ?咯血 ?呼吸困難 ? 高分辨率的胸腔 CT是最佳影響檢查技術(shù) ?敏感性和特異性達(dá) 100% PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. ? 喘息 ? 低體重 46 兒童急性咳嗽和慢性咳嗽的治療 47 急性咳嗽同樣需要恰當(dāng)治療 ? 咳嗽是 ARTIs最常見(jiàn)癥狀之一 ?上呼吸道感染 普通感冒 、 急性咽扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性喉炎 ?下呼吸道感染 肺炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎 “The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who don’t have pneumonia”－ WHO Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/ 48 急性咳嗽的治療 ? 兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治療 ? 對(duì)上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預(yù)防疾病進(jìn)展 WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量?jī)?nèi)能夠緩解兒童 ARI癥狀，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng) Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/. 49 急性咳嗽的治療 普通感冒咳嗽的緩解 ?右美沙芬 ?作用于咳嗽中樞 ?毒副作用小 ?適合嚴(yán)重咳嗽影響兒童進(jìn)食和睡眠的情況 ?第一代抗組胺 藥 +減充血?jiǎng)? ?不具有直接的鎮(zhèn)咳效果 ,但通過(guò)減少鼻后滴注間接鎮(zhèn)咳 ?糖漿 ?潤(rùn)滑咽喉部黏膜，減少干咳 ?不應(yīng)使用含酒精的糖漿制劑，也不用于哺乳的嬰兒中 Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/. 50 惠菲寧 理想的復(fù)方咳嗽制劑 周敏 , 等 . 中國(guó)新藥與臨床雜志 . 2022。148:727 732） Hagiwara（ Pediatr Infect Dis J,1999,18:271275） Hallander（ Scand J Infect Dis,1999,31:281286） 34 MP、 CP感染患兒 有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發(fā)生率 ? 亞洲 CAP病原學(xué)調(diào)查資料中顯示 ? 兒童喘息發(fā)生率 ％，遠(yuǎn)高于成人（ ％） ? 我院 02～ 04年間 CP感染調(diào)查中，咳嗽為首要癥狀， 喘息發(fā)生率 ％， 0～ 5歲組更高達(dá) ％ ? 非典型微生物感染會(huì)誘發(fā)哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因 ? Blasi MP和 CP感染可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，使氣道感染性炎癥與氣道過(guò)敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重 ? 哮喘患兒 要注意合并非典型微生物感染可能性 ，針對(duì)病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止 35 慢性咳嗽的診斷思路 36 慢性咳嗽 解剖學(xué) 診斷 程序 Richard Irwin（ 1981年）根據(jù)咳嗽反射解剖機(jī)制，列出診斷程序。21(2):858. BC, et al. 。8:5979. 2022年即將發(fā)表的美國(guó)慢性咳嗽指南： 兒童慢性咳嗽持續(xù) 4周 21 慢性咳嗽病因 ? 鼻后滴流綜合征（ postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽 兒童 23％， 成人 41％，老年人 48％ ? 哮喘分別占 32％ 、 24％、 18％ ? 胃食道返流則占 15％ 、 21％、 20％ 22 慢性咳嗽與喘息相關(guān)性疾病 ? 喘息相關(guān)性疾病是指 有或無(wú) 喘息癥狀的一大類(lèi)疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘、有喘息癥狀的支氣管炎和細(xì)支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等 23 哮喘定義 ? 哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患 ? 由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與（尤其是 嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、 T淋巴細(xì)胞中 性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等） ? 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā) 作的 喘息、氣促、胸悶、咳嗽 ? 具廣泛的、多變的可逆性氣流受阻 24 咳嗽變異性哮喘 cough variant asthma,CVA ? 我國(guó)兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中 CVA診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 咳嗽持續(xù)＞ 1月，常在夜間和（或）清晨發(fā) 作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加 重，痰少，臨床無(wú)感染征象或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間 抗生素治療無(wú)效 ? 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解 （基本診斷條件） ? 有個(gè)人或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史、變應(yīng) 原檢測(cè)陽(yáng)性可作為輔助診斷 ? 排除其他原因引起的慢性咳嗽 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì) 《 中華兒科雜志 》 編輯委員會(huì) . 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行） . 中華兒科雜志 ,2022,42:100106. 25 過(guò)敏性咳嗽 Atopic cough, AC ? 與 CVA類(lèi)似，但并非完全為同一種概念 ? 過(guò)敏性咳嗽系患兒咳嗽感受器敏感性升高，但無(wú)氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗(yàn)往往陰性 26 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 Eosinophilic bronchitis， EB ? 表現(xiàn)為慢性咳嗽和 痰中嗜酸細(xì)胞增多 （＞ 3％），對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，常誤診為 CVA ? EB患兒并 無(wú)可逆性氣流受阻 或氣道對(duì)乙酰甲膽堿的高反應(yīng)性，故支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性 ? 無(wú)論 EB或 CVA，兩者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療均有效 ? EB約占慢性咳嗽的 13％，而 Gibson 在一項(xiàng)基于社區(qū)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計(jì) EB約占慢性孤立性咳嗽的 20％ Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is unmon in children with persistent cou