【正文】 3．慢性房顫控制心室頻率 4．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速： 5．室早： 6．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速： 7．室顫： β受體阻斷藥 或維拉帕米 轉(zhuǎn)律用奎尼丁 ，預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用 胺碘酮 用 強(qiáng)心苷 或加用 維拉帕米 或 β受體阻斷藥，同時(shí)加用抗凝血藥 維拉帕米 美西律 ， 伴急性心梗首選 利多卡因 ， 強(qiáng)心苷中毒用 苯妥英鈉 利多卡因 利多卡因 、普魯卡因胺 治療充血性心力衰竭（ CHF）的藥物 第二十四章 CHF的病理生理學(xué) 肺 靜脈淤血 肝腫大 下肢水腫 肺水腫 呼吸困難 動(dòng)脈供血不足 乏力 運(yùn)動(dòng)受限 V V A A 心功能 ↓ 結(jié)構(gòu)變化 :肥厚，重構(gòu) 神經(jīng)內(nèi)分泌變化： RAAS、交感神經(jīng)活性 ↑ CHF病理變化 心功能障礙 收縮功能 舒張功能 輸出量 血管收縮 神經(jīng)激素 心肌 β 受體下調(diào) 水鈉潴留 血容量 靜脈淤血 阻抗 順應(yīng)性 后負(fù)荷 血管肥厚變形 心縮力 順應(yīng)性 心肌肥大變形 前負(fù)荷 ( RAA NA ) ① ② 治療 CHF藥物的分類 ① 正性肌力藥 強(qiáng)心苷： 地高辛 非苷類正性肌力藥： PDEI：米力農(nóng)、維司力農(nóng) β受體激動(dòng)藥 ：多巴胺、多巴酚丁胺 2. 減輕心臟前后負(fù)荷 ② 利尿藥：氫氯噻嗪、 呋塞米、 螺內(nèi)酯 ③ 血管擴(kuò)張藥 ：硝普鈉、硝酸甘油、 肼屈嗪等 體液系統(tǒng)功能 ④ RAS抑制藥 :依那普利、纈沙坦、 螺內(nèi)酯 ⑤ β 受體阻斷藥 :美托洛爾、卡維地洛 地高辛、毛花苷丙等 [藥理作用 ] 對(duì)心臟的作用 1）正性肌力作用 特點(diǎn)： ◆ 提高心肌收縮的最高張力 和最大縮短速率； ◆ 降低衰竭心臟的心肌耗氧量； ◆ 增加心輸出量。 A 早后除極與觸發(fā)活動(dòng) B 遲后除極與觸發(fā)活動(dòng) 0 觸發(fā)活動(dòng)（ triggered activity） 后除極 引起 的 異常沖動(dòng)發(fā)放 （二）沖動(dòng)傳導(dǎo) 異常 折返激動(dòng) （ reentry） 沖動(dòng)經(jīng) 曲折的 環(huán)行通路 折回原處 并再次激動(dòng)而 反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象 。 4相：離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。 2相：鈣內(nèi)流，鉀外流，少量的鈉內(nèi)流。 治療用藥： 緩慢型 作用于 離子通道 作用于 受體 類型 快速型 異丙腎上腺素或阿托品 一、正常心肌電生理 1. 心肌細(xì)胞膜電位 靜息膜電位 ，內(nèi)負(fù)外正 — 90mV 快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng) AP 快反應(yīng)細(xì)胞 ：工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞 除極 :Na+內(nèi)流 慢反應(yīng)細(xì)胞 ：竇房結(jié)和房室結(jié) 除極 :Ca2+內(nèi)流 － 40 ~ 70 正常 AP的控制 離子通道的活動(dòng) 自主神經(jīng) 快反應(yīng)細(xì)胞 AP 0相：鈉內(nèi)流。 吡那地爾 主要用于輕、中度高血壓。靜脈注射用于治療高血壓危象。 3） 鉀通道開(kāi)放藥 可能機(jī)制： K+外流 ↑→ 細(xì)胞膜超極化 → 細(xì)胞外 Ca2+ 內(nèi)流 ↓ ， 細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 濃度降低 ，致使血管平滑肌松弛 米諾地爾 作用強(qiáng)而持久。 2) 直接舒張血管藥（肼屈嗪、 硝普鈉 ） ? 直接擴(kuò)血管，使外周阻力 ↓ ， BP↓ ? 反射興奮交感神經(jīng)、腎素活性 ↑ 合用 β受體阻斷藥及利尿藥加以糾正 肼屈嗪 ? 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈 ? 適于中、高度高血壓，很少單用 ? 不良反應(yīng) ：嚴(yán)重時(shí)為心肌缺血、心衰，長(zhǎng)期用有水鈉潴留，高劑量可引起 全身性紅斑狼瘡樣綜合征 硝普鈉 ? 水溶液遇光不穩(wěn)定，故需臨用前新鮮配置，避光。 、 心悸、頭痛、低血壓、踝部水腫 （擴(kuò)張血管）等。 反射性心率加快 ， 血漿腎素活性增高 。用于輕、中型高血壓。 莫索尼定（ moxomidine） 第二代中樞性降壓藥選擇性 激動(dòng) I1咪唑啉受體 ，使外周交感活性 ↓ 而降壓。 2） 抑制胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng) 適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。 藥理作用 與哌唑嗪相似。 [不良反應(yīng) ] ◆ 常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。 [應(yīng)用 ] 輕中度高血壓。 1)β 受體阻斷藥 普萘洛爾 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制性神經(jīng)元： α 2受體，興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↓ 興奮性神經(jīng)元： β受體， 興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↑ 突觸前膜 α 2受體：興奮 →NA 釋放 ↓ 負(fù)反饋 β 2 受體： 興奮 →NA 釋放 ↑ 正反饋 [臨床應(yīng)用 ] 1 輕、中度高血壓 2 尤適用于伴 CO↑，腎素 ↑或心絞痛，腦血管病變者 [禁忌癥 ] 支氣管哮喘，嚴(yán)重心力衰竭，竇性心動(dòng)過(guò)緩， 重度房室傳導(dǎo)阻滯。 利尿藥 氫氯噻嗪（ hydrochlorothiazide， DHCT） [降壓 機(jī)制 ] 基本機(jī)制是排鈉利尿 早期： 血容量減少 Ca2+ Na+ 后期： ① 血管壁細(xì)胞內(nèi) Na+↓ ，故 Na+ Ca2+交換 ↑ ，細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓ ，平滑肌松弛 ② 細(xì)胞內(nèi) Ca2+↓ ，血管壁平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)（ NA等）反應(yīng)性 ↓ ③ 誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)：激肽、 PG(PGI2)等 [應(yīng)用 ] ? 輕型高血壓 ——單用中效類利尿藥 中、高度高血壓 ——與其他降壓藥合用治療 高血壓危象及伴有腎功能不良的高血壓 ——高效利尿藥 ? 充血性心衰 ↓ 腎素 舒張血管， Bp↓ ↑ ↓ ACE ↓ AT1 受體 ↓ 收縮血管、醛固酮 ↑ Bp↑ 血管緊張素原 血管緊張素 I AngII 緩激肽 失活肽 () () () 腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 干預(yù) RAAS是治療高血壓的重點(diǎn)之一 ACEI研究發(fā)展史 1965 Ferreira 腹蛇多肽類毒素 ACE＝激肽酶 II 1971 Ondetti 壬肽抗壓素 iv 1977 Ondetti ACE活性部位模型 1981 卡托普利 上市 至今 上市 16種 在研 80種 1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI) 卡托普利、依那普利、福辛普利 化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類 1．含 有 巰 基（ SH） ：如卡托普利 2．含有羧基（ COOH） ：如依那普利（前藥） 3．含有磷酸基（ POO）：如福辛普利（前藥） [降壓特點(diǎn) ] ? 降壓時(shí)不伴有心率 ↑和水鈉潴留 ? 預(yù)防、逆轉(zhuǎn)心肌、血管肥厚 ? 保護(hù)腎臟 ? 改善胰島素抵抗不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝紊亂 ? 不易產(chǎn)生耐受性 [藥理作用 ] 1. 抑制整體 RAAS： AngⅡ ↓ 2. 抑制局部組織 RAAS ： 局部組織 RSA在內(nèi) 環(huán)境穩(wěn)定時(shí)對(duì)血管緊張度的調(diào)控起重要作用。 2)血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥 氯沙坦 、 纈沙坦等 。 4)其他擴(kuò)血管藥 酮舍林 、 西氯他寧等 。 2)直接舒張血管藥 肼屈嗪 ， 硝普鈉 。 4)中樞性抗高血壓藥 可樂(lè)定等 。 2)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 利血平 、 胍乙啶 。 Collecting potassiumretaining diuretics (Na+ K+交換等 ) 抗 高血壓 藥 antihypertensive agents ? 成人正常血壓 140mmHg（ ） /90 mmHg（ ） ? 原發(fā)性高血壓（ 90％）、繼發(fā)性高血壓 高腎素、正常腎素、低腎素 ? 病生：小動(dòng)脈痙攣收縮 → 動(dòng)脈硬化 → 管腔變窄 :閉塞，破裂 ? 高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病，患病率高，引起嚴(yán)重的 心腦腎并發(fā)癥 （心衰，腦溢血腦梗塞，腎小球動(dòng)脈硬化等） 第二十二章 高血壓并發(fā)癥 影響動(dòng)脈血壓的因素 BP＝心輸出量 外周阻力 （ 小動(dòng)脈 ） 心 回心血量 ? 搏出量 小靜脈 ? 心率 腎 血壓的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 血管內(nèi)皮松弛因子 NO 、 PGI2 抗高血壓藥的分類 四大類 : 1)腎上腺素受體阻斷藥 ： (1)β 受體阻斷藥 普萘 洛爾 、 拉貝 洛爾 等 。用于腦水腫和急性肺水腫。 25%山梨醇 sorbitol 作用同 mannitol，因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元作用較弱。 ? ④ 乙酰唑胺 :抑制 睫狀體上皮細(xì)胞 碳酸酐酶 ,減少房水生成。 ? ② 毒扁豆堿： 抑制 AchE，使 Ach不能水解，而激動(dòng)瞳孔括約肌 M受體。 〔 不良反應(yīng) 〕 少，注射過(guò)快有一過(guò)性頭痛，旋暈，視力模糊， CHF患者可增加心臟負(fù)荷，禁用 。 脫水藥 osmotic diuretics －滲透性利尿藥 共同特點(diǎn)： ① 靜注后 不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織； ② 易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)； ③ 不被或少被腎小管重吸收； ④ 在腎小管幾乎不代謝。 抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。通常與排鉀利尿 藥合用