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椎管內麻醉ppt課件(2)-文庫吧資料

2025-01-18 16:24本頁面
  

【正文】 手術 ? 骶管阻滯 經骶裂孔進行穿刺 ,阻滯骶神經 , 適用于肛門 、 會陰部手術 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 硬脊膜外阻滯的機制 ? 目前多數(shù)意見認為硬膜外阻滯時,局麻藥經多種途徑發(fā)生作用,其中以 椎旁阻滯、經根蛛網膜絨毛阻滯脊神經根、以及局麻藥彌散過硬膜進人蛛網膜下隙產生 “ 延遲” 的脊麻 為主要作用方式 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 局麻藥在硬膜外間隙的擴散 ? 局麻藥在硬膜外間隙的擴散與局麻藥容量、濃度、注藥速度、注藥后體位、身高、年齡、身體情況等有關 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 局麻藥的容量和濃度 ? 大容量局麻藥阻滯范圍廣 ? 容量是決定硬膜外阻滯 “ 量 ” 的重要因素 , 高濃度局麻藥使神經阻滯更完全 , 濃度是決定硬膜外阻滯 “ 質 ” 的重要因素 ? 濃度對阻滯范圍也有影響 , 濃度高 、 范圍較廣 ? 硬膜外阻滯的效果既要有足夠的阻滯范圍,又要阻滯完全,質與量并重 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 體位 ? 體位對局麻藥在硬膜外間隙擴散的影響尚無統(tǒng)一的意見 ? Collins 認為體位可促使藥物按重力方向擴散,如 頭低位可促使阻滯平面向上延伸 3- 5神經節(jié)段 ? 但臨床上很少應用體位來控制阻滯平面,然而常見 側臥時體位低的一側麻醉范圍較寬廣 ,這說明體位對阻滯平面的調節(jié)仍有一定的作用 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 身高 ? 硬膜外間隙容積與硬膜囊長度成正比,也即與身高成正比,因而主張對高身材的病人應相應增加局麻藥量 ? 除非身材特高或過矮,一般用藥量并無多大差異 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 年齡 ? 硬膜外阻滯的局麻藥用量與年齡相關 ? 年齡增加,用藥量反而下降的原因系硬膜外間隙基質成分改變,膠原纖維增加,粘多糖比例下降,神經元也逐漸減少和分散,硬膜外組織對局麻藥擴散的障礙作用也逐漸減少,利于擴散 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 妊 娠 ? 足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為未孕時的 1/3 ? 硬膜外間隙有效容積減少 ? 內分泌改變的影響 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 動脈硬化 ? 糖尿病及動脈硬化的病人 , 硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少 ? 動脈硬化病人 , 相對大劑量局麻藥可引起廣泛擴散 , 可能累及顱內神經組織而引起腦神經被阻滯或昏迷 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 硬膜外間隙的壓力 ? 硬膜外間隙呈現(xiàn)負壓 (骶管不出現(xiàn)負壓 ) ? 硬膜外間隙的負壓受某些因素的影響 , 如咳嗽 、 屏氣 、妊娠等使硬膜外間隙負壓變小 、 消失 , 甚至出現(xiàn)正壓 ? 側臥位時使腰部硬膜外間隙壓力升高 12cmH2O, 分娩接近于子宮頸完全擴張時壓力升高可達 1112cmH2O 上述因素都對局麻藥在硬膜外間隙擴散產生影響 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 對機體的影響 ? 對中樞神經系統(tǒng)的影響 ? 對心血管系統(tǒng)影響 ? 對呼吸系統(tǒng)影響 ? 對肝腎的影響 ? 對肌肉張力的影響 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 中樞神經系統(tǒng)癥狀 ? 注藥后有一過性的腦脊液壓升高,尤其注藥速度過快會引起 短時間頭暈 ? 局麻藥逾量或注入靜脈叢,由于大量局麻藥進入循環(huán)而引起 驚厥 ? 連續(xù)硬膜外阻滯時,在一段較長時何內累積性吸收比超量藥物驟然進人循環(huán)易為病人耐受 (病人可有 精神癥狀和幻覺 ,而不出現(xiàn)抽搐和低血壓 ) ? 硬膜外阻滯對神經系統(tǒng)的間接影響是阻滯后低血壓引起的 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 心血管系統(tǒng)癥狀 ? 神經性因素 ? 藥理性因素 ? 局部因素 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 如何影響呼吸系統(tǒng) 硬膜外阻滯對呼吸系統(tǒng)的影響取決于 阻滯平面的高度,尤以運動神經被阻滯的范圍 更為重要 ? 阻滯平面的影響 ? 局麻藥種類、濃度的影響 ? 老年、體弱、久病或過度肥胖病人 ? 其他因素 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 如何影響肝腎 ? 硬膜外阻滯對肝、腎無直接影響,而阻滯期間功能暫時減退系因血壓低所致。癥狀可能完全恢復,也可能有一定進步,也可能終生殘疾 ? 若病人死亡,尸檢可以發(fā)現(xiàn)脊髓及后根有脫髓鞘現(xiàn)象,脊髓后柱上行性退化改變,神經節(jié)細胞退化性變 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 連續(xù)蛛網膜下隙阻滯 ? 蛛網膜下隙阻滯起效快、效果確切,但因麻醉藥作用時間所限常不能滿足較長時間手術要求 ? 曾有研究嘗試采用類似硬膜外穿刺置管方法,通過穿刺針內孔向蛛網膜下隙置入微導管進行連續(xù)蛛網膜下隙阻滯 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 硬膜外麻醉 epidural anesthesia 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 硬膜外麻醉 ? 將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙,阻滯脊神經根部,使其支配的區(qū)域產生暫時性麻痹,稱為 硬膜外間隙阻滯麻醉,簡稱 硬膜外阻滯 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 ? 若將局麻藥從骶裂孔注入骶管,阻滯骶 或其它 脊神經根,則稱骶管阻滯或骶管麻醉 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 ? 硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種 ? 單次法系穿刺后將預定的局麻藥全部陸續(xù)注入硬膜外間隙以產生麻醉作用。此種增生性改變稱為粘連性蛛網膜炎 ? 脊麻后約經數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀,若間隔一年以上出現(xiàn)者,應考慮與脊麻無關的致病原因 ? 這類反應并不一定由麻醉藥引起,脊麻過程帶入的具有刺激性異物及化學品、高滲葡萄糖、蛛網膜下隙出血均可引起 鄖陽醫(yī)學院麻醉學系 馬尾神經綜合征 ? 發(fā)生原因與粘連性蛛網膜炎相同 ? 病人于脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復 ? 神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)骼尾神經受累 , 大便失禁及尿道括約肌麻痹 , 恢復異常緩慢 。如果在腰 3- 4或腰 4- 5間隙穿刺注藥,當病人仰臥后,大部分藥液將向骶段方向移動,骶部及下肢麻醉較好,麻醉平面偏低 ? 因此,腹部手術時,穿
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