【正文】 時(shí)間： 22時(shí) 9分 爆炸時(shí)間： 22時(shí) 40分 相差 31分鐘 案例分析 案例警示 ?通風(fēng)問題 —— 通風(fēng)系統(tǒng)可靠性差，在回風(fēng)中設(shè)置調(diào)節(jié)風(fēng)窗，導(dǎo)致突出瓦斯流不能順利通過回風(fēng)上山排出，沖破風(fēng)門進(jìn)入進(jìn)風(fēng)大巷，使礦井北翼全部處在爆炸濃度范圍內(nèi)。 事故簡介 2022年 10月 20日，河南省鄭州煤炭工業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司 (簡稱鄭煤集團(tuán)公司 )大平煤礦發(fā)生一起特大型煤與瓦斯突出引發(fā)的特別重大瓦斯爆炸事故，造成 148人死亡。排查出的隱患及時(shí)反饋到有關(guān)單位，及時(shí)整改，對(duì)不整改或整改不徹底的單位，給予單位主要負(fù)責(zé)人重罰。 舉一反三，加強(qiáng)對(duì)斜巷軌道運(yùn)輸安全管理，針對(duì)斜巷軌道運(yùn)輸線路長、范圍廣、臨時(shí)軌道鋪設(shè)不規(guī)范等突出問題進(jìn)行排查治理，對(duì)不治理的單位不準(zhǔn)生產(chǎn)。 按照 《 關(guān)于加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的有關(guān)規(guī)定 》 ，實(shí)行信息閉合管理，誰查出的隱患誰負(fù)責(zé)跟蹤監(jiān)督，限期整改；不能自行解決的隱患，責(zé)任單位以書面形式報(bào)請(qǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決，確保隱患及時(shí)排除。 根據(jù) 《 煤礦安全技術(shù)操作規(guī)程 》 和 《 煤礦安全規(guī)程 》 的有關(guān)內(nèi)容，由機(jī)電科和機(jī)電工區(qū) 7日內(nèi)共同制定出井筒裝備檢查維修工、主提升繩檢查工等工種的工作票制度，實(shí)行工作票管理。 加強(qiáng)機(jī)電提升運(yùn)輸技術(shù)措施的管理，進(jìn)一步完善各項(xiàng)機(jī)電提升運(yùn)輸管理制度，狠抓現(xiàn)場管理和措施落實(shí)，確保“一工程、一措施，一項(xiàng)目、一負(fù)責(zé)人”。 礦井安全制度措施不嚴(yán)不細(xì)，執(zhí)行不力；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。 主絞行車時(shí)，應(yīng)由專職信號(hào)工發(fā)出信號(hào)，其他任何人員不應(yīng)直接向絞車司機(jī)要求開車，副區(qū)長姚存炎直接向主井絞車房打電話，要求起動(dòng)絞車，違反了專職信號(hào)工發(fā)信號(hào)的起動(dòng)程序。 事故發(fā)生 前 提升系統(tǒng)狀態(tài)示意圖 事故發(fā)生 后 提升系統(tǒng)狀態(tài)示意圖 三、事故原因 (一）事故的直接原因 檢修工與絞車司機(jī)約定不明確，檢修班長邢自廣在檢修箕斗期間，中間回到絞車房臨走時(shí)沒有對(duì)司機(jī) 說明繼續(xù)檢修箕斗 ；而絞車司機(jī)在未經(jīng)核實(shí)上井口箕斗檢修是否完畢的情況下，井下打電話要求開車時(shí)，就直接起動(dòng)絞車。 9：32分，礦值班調(diào)度接到事故電話后，立即請(qǐng)示礦值班領(lǐng)導(dǎo)王學(xué)林，通知辦公室副主任曾凡安安排救護(hù)車去井口，然后又通知了醫(yī)院做好救護(hù)準(zhǔn)備工作，最后，通知了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及科室。姚存炎匯報(bào)完后，同工人李存升井，兩人乘罐剛到上井口，遇見下井察看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光說：“寶子掉下去了，我們一起下去”。接著姚先后用電話向工區(qū)和礦調(diào)度匯報(bào)了這一情況。約 9： 30分，在井下檢查給煤機(jī)的副區(qū)長姚存炎打電話對(duì)主絞司機(jī)張傳偉說：“起動(dòng)絞車，檢查定量斗”，司機(jī)接到信號(hào)后就起動(dòng)絞車，絞車起動(dòng)后將林居寶的保險(xiǎn)帶掙斷使其墜入井筒，邢自廣被提到上卸載點(diǎn)。大約半小時(shí)后，邢自廣又來到主井絞車房，這時(shí) ,司機(jī)張傳偉剛要開門出去，看見機(jī)電工區(qū)工人林居寶扛著鎬頭過來，林問司機(jī)張傳偉：“自廣呢”？張傳偉回答說：“在這呢”，在絞車房里的邢自廣聽見有人找他，就出門跟著林居寶走了。安排完后就去開早班的生產(chǎn)調(diào)度會(huì)了。同時(shí)，又對(duì)副區(qū)長姚存炎說：你領(lǐng)他們（邢自廣、李存、林居寶）一塊看看，井下定量斗壓磁不好用，看看是什么原因。事故發(fā)生在主井上井口。礦井采用一對(duì)立井提升。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬 t/a，核定生產(chǎn)能力 120萬 t/a。不遵守操作規(guī)程、發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)處理、工作面作業(yè)循環(huán)不正規(guī)、爆破崩倒支架等都容易引起頂板事故。 （ 5）地壓活動(dòng)。 （ 4）地質(zhì)條件不好。 ? （ 3）檢查不周和疏忽大意。 （ 2）缺乏有效支護(hù)。 頂板事故原因分析 ? （ 1）采礦方法不合理和頂板管理不善。 技術(shù)管理也存在嚴(yán)重的漏洞，沒有針對(duì)具體施工條件制定安全技術(shù)措施，現(xiàn)場施工時(shí)也沒有采取臨時(shí)支護(hù)措施，職工在大面積空頂下作業(yè)習(xí)以為常。 此次事故發(fā)生在榆陽煤礦放假檢修的第三天，礦級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)紛紛外出，對(duì)于檢修的管理渙散失控，責(zé)任漂浮，沒有嚴(yán)格執(zhí)行帶班制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)跟班指導(dǎo)工作制度，致使現(xiàn)場施工的隨意性較大，安全生產(chǎn)責(zé)任制形同虛設(shè)。 （ 2）有重生產(chǎn)，輕安全現(xiàn)象。 （ 3）勞動(dòng)組織不合理，施工程序存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。 重要原因： （ 1）施工違反 “ 三大規(guī)程 ” ，未采取臨時(shí)支護(hù)措施，空頂作業(yè)。經(jīng)搶救， 10： 30將全部遇險(xiǎn)人員救出，并用礦 120救護(hù)車立即送往星元醫(yī)院搶救，四人經(jīng)急救無效先后死亡。 8： 40進(jìn)入施工地點(diǎn)，隊(duì)長張某某對(duì)施工地點(diǎn)進(jìn)行敲幫問頂以后，安排工人把落下的大塊矸石破碎后運(yùn)走，然后進(jìn)行支護(hù)準(zhǔn)備工作。14”頂板事故 2022年 2月 14日，通風(fēng)維修隊(duì)早班按計(jì)劃對(duì) 3102進(jìn)風(fēng)順槽風(fēng)橋進(jìn)行檢修維護(hù)。 ? （ 10）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案。 ? （ 8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，因而造成了事故的發(fā)生。 事故教訓(xùn) ? （ 6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。 ? 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者： 事故教訓(xùn) ? （ 1）是否貫徹落實(shí)了有關(guān)的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)； ? （ 2）是否制定了比較完善的安全管理制度 ? （ 3）是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施 ? （ 4）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位。 人的不安全行為 ? 操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告 ? 造成安全裝置失效 ? 使用不安全設(shè)備 ? 手代替工具操作 ? 物體存放不當(dāng) ? 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所 ? 攀、坐不安全位置 ? 在起吊物下作業(yè)、停留 ? 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 ? 有分散注意力行為 ? 不安全裝束 ? 對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤 事故間接原因分析 ? 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 ? 教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí) ? 勞動(dòng)組織不合理 ? 對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤 ? 沒有安全操作規(guī)程或不健全 ? 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力 ? 其他 事故性質(zhì)和責(zé)任的認(rèn)定 ? 事故的性質(zhì) :非責(zé)任事故、責(zé)任事故 ? 事故責(zé)任的分類： ? 直接責(zé)任者：行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。 事故發(fā)生的間接原因：是使直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因 。