【正文】 證的感染性休克 36例，有效率達 ％。 ? 在流行性出血熱的治療中，用大黃、番瀉葉、大承氣湯加桃仁、丹皮、丹參、赤芍等通腑瀉下方藥治療高熱、尿閉如危重癥，有顯著療效，并強調(diào)“早用”，隨著排便，病人的腹脹、腹痛明顯好轉(zhuǎn)，尿量增加。 ? 如北京友誼醫(yī)院用瀉熱湯（大黃、芒硝、玄參、甘草）治療急性肺炎，以其突擊瀉熱、扭轉(zhuǎn)病情，取得較好療效。 3．攻下法在現(xiàn)代臨床上運用 ? 攻下法在現(xiàn)代臨床上用以治療急性溫熱病尚不夠廣泛，這與現(xiàn)代臨床上適合于攻下法的危重病征發(fā)生率已無為減少有關(guān)。對大黃的研究表明，其可使血液粘度升高，紅細胞聚集性增加，微血管血流減速，大黃尚能縮短出血時間、血凝時間和血漿復鈣時間，增加纖維蛋白原，縮短血小板及纖維蛋白的血栓形成時間，并可提高血管緊張性與收縮性力，增加其自發(fā)節(jié)律等。另一方面，攻下方藥對腸道內(nèi)細菌的抑殺作用和峻瀉之對腸道的清排作用，均可能大為減少已泌入腸道的氮質(zhì)的分解和重吸收，使腸道的清排更迅速、更完全。實驗提示，大黃、芒硝為主的復方在攻下通腑后可減輕腎周圍疏松組織水腫，使腎血流量相對增加，改善腎組織缺血缺氧，從而可以促進腎功能的恢復。現(xiàn)代報導較多的是流行性缺血熱發(fā)生的急性腎衰多采用通腑瀉下法奏效。 ? 蘆薈也有促進吞噬細胞的功能。 ? 如生大黃能增加中性白細胞比例，提高外周血白細胞對金葡菌的吞噬能力；并可提高小鼠腹腔炎性細胞的吞噬活性，提高血中溶菌酶含量及血清總補體水平，促進人體干擾素的產(chǎn)生。當然，瀉下方藥和解熱作用與其可減少或消除腸源性內(nèi)毒素進入血循環(huán)、抗內(nèi)毒素、抑制細菌生長及其產(chǎn)毒、清潔腸道等其他作用有密切關(guān)系。還有報道，清膽湯、清解液等都有直接抑制內(nèi)毒素、酵母等所致的實驗性發(fā)熱作用?，F(xiàn)代研究證實，瀉下方藥中的大黃確具有良好的通熱效果。以化瘀通腑分對犬的實驗性膽汁性胰腺炎治療表明，其可抑制胰腺注入自體膽汁所致的胰腺腫脹、充血、變硬、其細胞浸潤、出血及壞死抑制膿腫的形成，并可使升高的淀粉酶、白細胞和補體迅速下降。有報道，對于小鼠全葡菌性腹膜炎，大承氣湯能抑制滲出過程，增強吸收過程。 ? （ 5）抗炎作用 ? 對于感染中的炎癥過程，下法方藥具有廣泛的作用。大黃還有較強的抗病毒作用，并對多種致病性真菌、阿米巴原蟲、滴蟲等都有一定的抑制作用。 ? （ 4）抗病原體作用 ? 攻下藥中的大黃有顯著的抗病原體作用，其主要有效成分為大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素等游離蒽醌類物質(zhì)，對多種致病菌，如白色葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌、白喉桿菌、志賀氏痢疾桿菌、鉤端螺旋體等都有較強的抑殺作用。因而改善腸道的血液運行，解除其缺血缺氧狀況，對于控制病情發(fā)展、防治休克有重要的意義。如大黃既可促進膽汁分泌，又可松緩奧狄氏括約??；芒硝能促進膽囊收縮，促進膽汁排吐。 ? （ 2）利膽保肝作用： ? 攻下方藥對于膽汁泌泄有重要的作用，而膽道炎癥、胰腺炎的發(fā)生與管腔內(nèi)固形異物、膽汗的質(zhì)地及流量、奧狄氏括約肌狀態(tài)等因素有密切關(guān)系，因而通過促進膽汗泌泄，疏通腸道，每可增加膽汁流量，降低固形物含量，松弛奧狄氏括約肌。而番瀉葉、芫花、巴豆、牽牛、甘遂等又屬于刺激性水瀉藥。大黃中含多種瀉下成分，其中以番瀉甙類作用最強，番瀉甙進入腸道后被腸道細菌之 β糖苷酶分解，經(jīng)單葡萄糖甙后進一步水妥為甙元，并經(jīng)異構(gòu)化再經(jīng)腸道茵黃素酶的作用還原裂級為大黃酶蒽酮，成為主要的化學成分。但不同的攻下方藥，其作用為機制有所區(qū)別。自此，攻下法在溫病的治療中更臻完備。 ? 清代葉天士在 《 溫熱論 》 中，對于溫熱積滯阻于腸道時使用攻下法的特點進行了闡述，指出“溫邪內(nèi)搏，下之宣輕”，“濕溫病大便為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。吳氏對于攻下法的使用提出了“易拘于不厭遲”、“邪未盡可頻下”、“一竅通諸竅，皆通”等，系列論點，對于豐富攻下法的理論作出了重要的貢獻。 ? 而最善于用攻下法治療溫熱病的醫(yī)象當首推吳又可。 …… 不補之中為真補存焉。 ? 到金元時代的張子和，尤以擅長運用汗、吐、下而聞名于世，被稱為“攻下派”的開山祖。熱論 》 所說熱病“已滿三日者，可泄而已”，即是指熱病在里熱亢盛后，應以攻下泄熱法為主。 １、攻下法的發(fā)展概況 ? 攻下法在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中已作為外感熱病的主要治法。攻下法也是祛除邪熱的主要手段之一，如果清熱法是祛邪無形邪熱的方法的話，攻下法就是祛除有形邪熱的主要方法。 ? 治法處方：證屬陽明氣分熱盛，治宜清熱生津，方用白虎湯加味 ? 淡竹葉 15 生石膏 100 麥冬 30 蘆根 30 ? 牛蒡子 15 桔梗 5 甘草 5 金銀花 15 ? 連翹 10 三、攻下法 ? 攻下法是溫病的治療大法之一，清末醫(yī)家柳金詒指出：“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃則不復他傳，故溫熱病熱結(jié)胃腑，得攻下而解毒十居六七。 醫(yī)案分析 ? 男， 49歲，以發(fā)熱寒戰(zhàn)伴咽痛，咳嗽，咳吐白色粘痰 6天為主訴入院， 3天前門診查血常規(guī)示 109/L，胸片示：右中下肺野見一大片密度不均勻的高密度影，診斷為“右下肺炎”，曾予抗生素等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，入院治療，查體：體溫℃ ，急性熱病面容，咽部充血，扁桃體 Ⅱ 度腫大，右下肺呼吸音粗，予抗生素及臨時使用“氨基比林”、“乙醇”擦浴，體溫未見明顯下降，患者口渴，大汗出，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干。 ? (3)在其他各科的應用 :治療糖尿病、精神病食欲亢進、老年性癡呆、關(guān)節(jié)炎、銀屑病、燒傷、紅斑皮膚病、夏季皮炎等均有較好療效。退熱時間治療組與對照組比較(P0. 01)。 2組均以 2周為一療程。結(jié)果經(jīng) 1個療程治療，治療組和對照組總有效率分別為 80%,85%。 ? (2)感染性疾病 : ? 范氏用白虎湯合銀翹散治療感冒發(fā)熱 689例，日 1劑，水煎 3次，分 3次口服，重者日 2劑， 2h服1次，結(jié)果 :痊愈 683例，好轉(zhuǎn) 4例，無效 2例。高熱、昏迷用清開靈 80m1，加入 5%葡萄糖鹽水 500m1，靜脈滴注，日 2次。 ? 徐氏以加味白虎湯為主治療恙蟲立克次體所致的斑疹傷寒，日 2劑，煎服，并用雙黃連 3. 6g加入 5%葡萄糖液 500mL靜脈滴注，7日為 1療程 。結(jié)果 12例 5天內(nèi)治愈， 9例79天治愈， 2例治愈時間超過 10天，平均療程 8天。同時配合西藥利巴韋林 (病毒唑 )、地塞米松 (氟美松 )等治療，總有效率達%。再守方調(diào)服 8劑，諸證皆除。 ? 實驗研究發(fā)現(xiàn)該方具有明顯的解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強免疫、抗痛風、降低血糖和降脂的作用 ? (1)傳染性疾病 :白虎湯在傳染病的治療中應用較廣泛，如流行性乙型腦炎、麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。 白虎湯的研究 ? 白虎湯出自張仲景 《 傷寒論 》 ，由石膏、知母、甘草、粳米四味藥物組成，具有清熱瀉火、除煩生津的功能，是治療陽明胃熱津傷之主要方劑，后世溫病學家以其作為清氣分熱的主方，該方藥味簡練，組方嚴密，可廣泛運用于外感熱病及某些內(nèi)傷雜病及陽明氣分熱盛之證。其中療效較好的如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、流感、病毒性心肌炎、急性或暴發(fā)型肝炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、肺膿瘍、急性菌痢、腸傷寒、急性闌尾炎、急性膽道感染、急性泌尿系感染等。還有一些清熱方藥兼有鎮(zhèn)咳、化痰、平喘、擴張冠脈、提高心肌抗缺氧性損傷等作用。 ? （ 9）其他作用 ? 清熱方藥在治療機體感染中的作用還有其他一些方面。六神丸、消炎解毒丸、黃連解毒湯等均可降低內(nèi)毒素所致的小鼠休克死亡率。如清膽注射液對貓的內(nèi)毒素休克有升壓穩(wěn)壓作用，這一作用與其改善心功能、增加冠脈流量、改善微循環(huán)、對抗去甲腎上腺素所致的血管痙攣等作用亦有密切關(guān)系。 ? （ 8）抗休克作用 ? 感染性休克是感染病證導致死亡的重要原因。所以對感染病證的治療，特別是當出現(xiàn) DＩＣ病理改變時，具有重要的意義。實驗又發(fā)現(xiàn)，生地、知母等還可拮抗外源性激素對神經(jīng)體液途徑的反饋性抑制，并能延續(xù)肝臟對皮質(zhì)激素的分解代謝。 ? 清熱方藥對腎上腺皮質(zhì)功能的影響主要有兩途徑：一是通過興奮垂體前葉或其以上部位而引起腎上腺皮質(zhì)活躍；二是影響腎上腺皮損激素的代謝滅活。如對于炎癥的早期階段，銀花、連翹、射干、蚤休、大青葉、穿心蓮、黃連、黃柏、黃芩、紫草、龍膽草、牛黃、丹皮、秦皮、大蒜、魚腥草等中藥，以及龍膽瀉肝湯、清膽注射液、清熱解毒注射液等復方，均可抑制多種致炎因子導致的毛細血通透性增強、抑制滲出和水腫的發(fā)展，有助于炎癥的消退。然而，炎癥反應過程，則可引起許多癥狀和痛苦，并對機體造成損害。 ? （ 5）對炎癥過程的影響 ? 炎癥過程是感染性疾病的主要病理表現(xiàn)之一。 ? 現(xiàn)代實驗證實，許多清熱方藥都具有解熱作用，如石膏、知母、黃連、黃芩、梔子、大青葉、銀花、連翹、蘆根、玄參、紫草、丹皮、苦參、穿心蓮、犀角、羚羊角、牛黃、野菊花、大黃、白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、紫雪丹、葛根黃連湯、復方連翹注射液、清膽注射液、清熱解毒注射液等。 ? （ 4）對發(fā)熱的影響 ? 清熱法的直接效果主要是表現(xiàn)在退熱、解熱作用方面?，F(xiàn)代實驗表明，清熱方藥對人體免疫系統(tǒng)有較為廣泛的影響，從而在對提高人體抗感染免疫能力及減輕變態(tài)反應等方面發(fā)揮重要作用。具體表現(xiàn)在：可抑制毒素的生成，或使毒素減毒、滅活；可對抗毒素對機體的損害，對機體發(fā)揮有效的保護作用；可加速毒素在體內(nèi)的廓清。 ? 毒素對人體的影響主要表現(xiàn)在兩個方面：一是可造成機體功能紊亂和組織損害，甚則可因感染中毒癥而導致機體死亡；二是毒素可以損害機體的抗感染防御機制，從而使人體的抵抗力明顯下降，又進一步加重了感染的嚴重程度。青蒿素則有很強的抗瘧作用等。 ? 此外，清熱方藥對其他病原體也有一定的抑殺作用，如千里光中所含的氫醌對鉤端螺旋體的最低抑制濃度為 1： 25～ 50萬，大黃素則為 1： ，小檗堿為 1： 。也有報道，銀翹散、荊防敗毒散、藿香正氣散、玉樞丹等復方對流感病毒有抑制作用；白虎湯能降低感染乙腦病毒幼鼠的死亡率?，F(xiàn)代大量的實驗證實，許多清熱方藥具有廣譜的抗病原體活性。這些理論和經(jīng)驗，為現(xiàn)代運用清熱法和開展清熱法作用機理的研究奠定了基礎(chǔ)。 ? 到明清時代溫病學形成后，清熱法的運用更臻完善，對于溫病各個階段的不同里熱證候，都有相應的清熱方藥，如上焦氣分熱盛者主以清宣，肺胃熱盛者主以辛寒，熱入營分者則主以清營泄熱，熱入血分即投以涼血解毒，邪熱久留于陰分則宜滋陰透熱等。這些發(fā)展主要表現(xiàn)在：一是重視清熱解毒法的選用，在清熱方中用了許多 《 傷寒論 》 中未曾用過的藥物，如大青葉、龍膽草、玄參、苦參、犀角、羚羊角等；二是該書中創(chuàng)制了治療血分熱盛的犀角地黃湯、搶救溫熱病高熱神昏痙厥的紫雪丹等。這些方劑也是后世治療溫病的常用方。 ? 在張仲景的 《 傷寒論 》 中，清熱法也有較為廣泛的運用。在 《 素問 ? 其中包括了傳統(tǒng)所說的清熱解毒、清熱瀉火、辛寒清熱、輕清宣氣、清熱涼血等法。 ? 感暑受寒，暑熱內(nèi)伏，復為寒閉 ? ——祛暑解表，清熱化濕 ? ——新加香薷飲 二、清熱法 ? 由于邪熱亢盛是溫病的基本病理變化，所以清熱法在溫病的治療中占有特殊重要的地位。 ? 醫(yī)案分析 醫(yī)案分析 ? 證型分析：患者發(fā)熱惡寒，頭痛，咽痛，口渴，輕微咳嗽無痰，舌苔薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)，證屬風熱犯于肺衛(wèi)， ? 立法處方：證屬風熱犯于肺衛(wèi)，治宜辛涼解表，宣肺泄熱。昨日活動后汗出當風，今晨起發(fā)熱惡寒（體溫 ℃ ）伴見頭痛，咽痛、口渴，輕微咳嗽無痰。方用桑菊飲加牛蒡、銀花，若熱盛則可加石膏。如屬表實怫郁，身熱無汗，點出不快者，宜用桑菊飲去菊花，加麻黃、生石膏、前胡。如何尋求較好的劑型來保證足夠的治療藥量和服用后如何快速利用吸收是今后需加以重視研究的課題之一。但在科研設計，臨床觀察等方面研究尚有待于進一步深入。用銀翹散治療多種眼病，取得較好療效，治一色素膜炎患者，服用銀翹散 4劑后，刺激癥狀消失，服 60余劑后余癥均減或消失。朱氏報道有用銀翹散去甘草、淡竹葉，加黑山梔、細生地治療產(chǎn)褥感染，應用抗生素無效者 2例，服 45劑后痊愈。王氏以銀翹散合麻杏石甘湯加減治療小兒支原體肺炎 30例，結(jié)果兩組在退熱、止咳、肺部體征消失、 X線吸收好轉(zhuǎn)時間和療程均相近，無顯著差異 (P0. 05) 。 ? 銀翹散用于肺部炎癥的治療療效亦較滿意。 ? 彭氏等以銀翹散治療 20例風熱感冒，分為兩組進行觀察，一組為原方飲片組，共50例。 ? (2)感染性疾病 :銀翹散在呼吸道感染中運用最為常見。 ? (1)傳染性疾病 :朱氏綜述了近年銀翹散治療流感現(xiàn)狀，用銀翹散治療流感有完整記錄的 45例，治療結(jié)果表明，絕大多數(shù)病人均在 2天內(nèi)退熱，隨之癥狀減輕而痊愈。 銀翹散的研究