【正文】 、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。 三級醫(yī)師查房制度 三、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在 48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。 一、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。 執(zhí)行要點： ? 輸血前評價輸血指征；（成分輸血、急救） ? 輸血前查術前四項等免疫學（血型）； ? 輸血前簽訂輸血知情同意書； ? 大量輸血要有書面用血報批申請 （ 1600） ? 輸血前要有病程記錄；（術前評價）（術中評價） ? 輸血后要有病程記錄；（術后評價） ? 發(fā)現(xiàn)不良反應事件要保留證據(jù)。 ? 十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。 臨床用血審核制度 ? 九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入； 臨床用血審核制度 2．核對受血者及供血者 ABO血型、 Rh（ D）血型。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 臨床用血審核制度 ? 八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 臨床用血審核制度 ? 七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。 臨床用血審核制度 ? 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在 《 輸血治療同意書 》 上簽字。 臨床用血審核制度 ? 五、如果因病情需要，輸血量一次超過 1600毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫 《 臨床輸血申請單 》 ，并經(jīng)科主任簽名同意后，報醫(yī)務科批準，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮? ? 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。 特制定臨床用血審核制度。 ? 六、交班中如果發(fā)現(xiàn)問題，應立即查問，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責。 交接班制度 ? 四、交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前不得離開病房。 ? 二、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作?？剖抑魅位蚋敝魅?、護士長傳達院部有關會議精神，安排、強調科室有關工作。 執(zhí)行要點 ? 急診會診：相關科室在接到會診通知后，一定要在 10分鐘內(nèi)到位。會診中，要詳細檢查明確提出會診意見。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 ? 六、院外會診。 會診制度 ? 五、全院會診：平均住院 710天診斷不明或治療效果不好、急診或其他原因需要，由科室主任提出，并準備各種資料，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診日期。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要填寫會診記錄。科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集相關醫(yī)務人員參加。 會診制度 ? 三、科內(nèi)會診：原則上應每周舉行一次，全科人員參加。 會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。凡遇疑難病例，應及時申請會診。 執(zhí)行要點 ? 需要書面核對的，一定要簽字。 發(fā)報告時查對科別、病房。 查對制度 ? 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 查對制度 ? 八、理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對單位。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 查對制度 ? 五、檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 查對制度 ? 四、血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 雙查雙簽 ，一人工作時要重做一次。 查對制度 ? 三、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 查對制度 ? 二、手術室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對； 靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 ? 規(guī)范： 按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準的規(guī)定要求書寫病歷。 執(zhí)行要點 ? 完整： 醫(yī)師詢問病史、查體等全面。 ? 準確： 對于查體，力求準確；對于疾病的診斷，盡量準確 執(zhí)行要點 ? 及時： 指醫(yī)務人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應病歷內(nèi)容的書寫。 執(zhí)行要點 ? 客觀： 是病人所患疾病實實在在存在的，是醫(yī)師親自診查所感受和檢查的一切陽性和重要的陰性結果。 ? （十五）進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師 /士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于 5份。 ? （十三）因搶救急、危、重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 ? （十二）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ? （十一）凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物的名稱。 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。 診斷名稱使用 “ 初步診斷 ” 、 “ 入院診斷 ” 與