【正文】 無內(nèi)容者劃 “ — ”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 ? （六）病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。 實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認(rèn)定報醫(yī)務(wù)科備案后方可書寫病歷。 ? （七）上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ? （八）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。 對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應(yīng)以 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》 和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式， 不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴(kuò)、高心等）。 ? （九）計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ? （十）診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。 診斷名稱使用 “ 初步診斷 ” 、 “ 入院診斷 ” 與 “ 出院診斷 ” 。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為 “ 初步診斷 ” ，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為 “ 入院診斷 ” 。 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ? （十一）凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。 ? （十二）化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。在收到患者的化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時內(nèi)歸入病歷。 ? （十三）因搶救急、危、重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ? （十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。 ? （十五）進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 /士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于 5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽名，以示負(fù)責(zé)。 執(zhí)行要點 ? 客觀： 是病人所患疾病實實在在存在的，是醫(yī)師親自診查所感受和檢查的一切陽性和重要的陰性結(jié)果。 ? 真實： 真實是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。 ? 準(zhǔn)確： 對于查體，力求準(zhǔn)確；對于疾病的診斷，盡量準(zhǔn)確 執(zhí)行要點 ? 及時： 指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。入院記錄、 首次病程記錄 、日常病程記錄 （會診、輸血當(dāng)天，手術(shù)前一天，術(shù)后連續(xù) 3天 《 至少有 1次手術(shù)者查看患者的記錄 》 出院前 1天或當(dāng)天必須有病程記錄）、 上級醫(yī)師查房記錄、 階段小結(jié)、手術(shù)記錄、出院記錄、 搶救記錄、 術(shù)前小結(jié)、死亡記錄、死亡討論等。 執(zhí)行要點 ? 完整： 醫(yī)師詢問病史、查體等全面。病歷中的所有資料不得丟失。 ? 規(guī)范： 按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定要求書寫病歷。 二、查對制度 一、臨床科室 二、手術(shù)室 三、藥房 四、血庫 五、檢驗科 六、病理科 七、放射線科 八、理療科及針灸室 九、心電圖、腦電圖、超聲 查對制度 ? 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度 六、查對制度）確保輸血安全。 查對制度 ? 二、手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 查對制度 ? 三、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 查對制度 ? 四、血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 雙查雙簽 ，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 查對制度 ? 五、檢驗科 采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 查對制度 ? 六、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 查對制度 ? 七、放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 查對制度 ? 八、理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 查對制度 ? 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 執(zhí)行要點 ? 需要書面核對的，一定要簽字。需要 2人核對的，不要 1人核對； ? 核對一定要仔細(xì)認(rèn)真，不要憑可能？意念？想象？去核對！ ? 書面記錄！